Приложение 1. Заявление о перечислении Субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
города Мегиона на финансовое обеспечение затрат
юридическим лицам (за исключением муниципальных
учреждений), осуществляющим свою деятельность в
сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения
и оказывающим коммунальные услуги населению города
Мегиона, связанных с погашением задолженности за
потребленные топливно-энергетические ресурсы

Форма заявления

Сведения о лице, действующем от имени организации

________________________

ИНН, ОГРН ________________________

местонахождение/юридический адрес ________________________

контактный телефон, адрес эл. почты ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении Субсидии

___________________________________________________________________

                                (наименование Получателя, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с _____________________________________________________,

      (наименование нормативного Порядка предоставления субсидии из бюджета

                                                  городского округа Мегион)

утвержденными(ым) постановлением администрации города от "___" _____________20__ г. N ___-п, (далее - Порядок предоставления субсидии), просит предоставить субсидию в размере ______________________________ рублей в целях

                                                                  (сумма прописью)

__________________________________________________________________.

                                               (целевое назначение субсидии)

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __________ г.:

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) получателя субсидии, являющегося юридическим лицом об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидии;

получатель субсидии не получает средства из местного бюджета, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком;

на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом (за исключением случаев, установленных соответственно местной администрацией);

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Опись документов, предусмотренных пунктом ______ Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на ___ л. в ед. экз.

Получатель

_______________	________________________	___________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(должность)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.