Приложение Ж (обязательное). Форма ВУ-41М "Акт-рекламация на умы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока после изготовления, ремонта, модернизации"

Приложение Ж
(обязательное)
(Введено на 69-м заседании Совета СЖТ СНГ
в ред. 74-го заседания СЖТ СНГ)

Форма ВУ-41М

                            АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N ______

     на умы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока после

                   изготовления, ремонта, модернизации

                                                                                            +-+-+-+-+-+-+

Дата составления Акта (число, месяц год) _________________________                          | | | | | | |

                                                                                            +-+-+-+-+-+-+

                                            +-+-+-+-+                                           +-+-+

В вагонноремонтном ______________           | | | | | Дороги:____________                       | | |

предприятии         наименование            +-+-+-+-+        наименование                       +-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+                                        +-+-+

Вагон ______________ | | | | | | | | |  Собственности _______________________ | | |

          тип        +-+-+-+-+-+-+-+-+                   государство          +-+-+

                                  +-+-+-+-+                                +-+-+-+-+

Дата постройки (месяц, год) _____ | | | | |  Изготовитель ________________ | | | | |

                                  +-+-+-+-+                наименование    +-+-+-+-+

Приписки (для пассажирских        +-+-+-+-+                             +-+-+

и собственных) __________________ | | | | |  Дороги ___________________ | | |

                наименование      +-+-+-+-+            наименование     +-+-+

                                          +-+-+-+-+                              +-+-+-+-+

Дата последнего ремонта (месяц, год) ____ | | | | | Место ремонта ______________ | | | | |

                                          +-+-+-+-+                наименование  +-+-+-+-+

                                           +-+                                    +-+-+-+-+-+-+

Вид ремонта ___ с постройки ______________ | | Пробег на момент отказа __________ | | | | | | |

                                           +-+                                    +-+-+-+-+-+-+

______________________________________________

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|                                        Отказавшие узлы (детали):                                      |

|                                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |

|Наименование __________________________ Номер ________________ | | | | | | | | | | |                   |

|                                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |

|                                 +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                   |

|Изготовления _________________   | | | | | Дата (месяц, год) _____________ | | | | |                   |

|                предприятие      +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                   |

|                                           +-+-+-+-+                             +-+-+-+-+             |

|Последний ремонт с постройки _____________ | | | | | Дата (месяц, год) _________ | | | | |             |

|                              предприятие  +-+-+-+-+                             +-+-+-+-+             |

|                                                                            +-+-+-+                    |

|Характер дефекта: _________________________________________________________ | | | |                    |

|                                                                            +-+-+-+                    |

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|                                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

|Наименование _______________________________ Номер ________________ | | | | | | | | | | |              |

|                                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

|                                    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|Изготовления _____________________  | | | | | Дата (месяц, год) _____________ | | | | |                |

|                   предприятие      +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|                                    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|Последний ремонт __________________ | | | | | Дата (месяц, год) _____________ | | | | |                |

|                     предприятие    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|                                                                            +-+-+-+                    |

|Характер дефекта  _________________________________________________________ | | | |                    |

|                                                                            +-+-+-+                    |

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|                                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

|Наименование _______________________________ Номер ________________ | | | | | | | | | | |              |

|                                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

|                                    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|Изготовления _____________________  | | | | | Дата (месяц, год) _____________ | | | | |                |

|                   предприятие      +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|                                    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|Последний ремонт __________________ | | | | | Дата (месяц, год) _____________ | | | | |                |

|                     предприятие    +-+-+-+-+                                 +-+-+-+-+                |

|                                                                            +-+-+-+                    |

|Характер дефекта  _________________________________________________________ | | | |                    |

|                                                                            +-+-+-+                    |

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Обстоятельства

обнаружения _____________________________________________________________________________________________

Вызов

представителя ___________________________________________________________________________________________

Письмо, телеграмма N ____________ от _________________________________ г.

Представитель ___________________________________________________________________________________________

                                   Фамилия, Имя, Отчество, Занимаемая должность

_________________________________________________________________________________________________________

Командировочное удостоверение  ____________________________ - ___________________________________________

Заключение комиссии о причинах появления дефектов:

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                +-+-+-+-+

Отнести по ответственности за __________________________________________________________________| | | | |

                                 (ВСЗ, ВРП, ВЧД проводившие освидетельствование, ремонт или     +-+-+-+-+

                                                       изготовление)

                                                                                                +-+-+-+-+

Отнести по виновности за _______________________________________________________________________| | | | |

                                           (производитель детали или узла)                      +-+-+-+-+

Где и кем подлежит устранению дефект ____________________________________________________________________

Дефект подтверждается прилагаемыми к акту _______________________________________________________________

                                                     эскизом, фотографией, актом экспертизы

Члены комиссии:

Руководитель ВЧДЭ _______________________________________________________________________________________

                                                  Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись             МП.

Работник ВЧДЭ, ответственный

за рекламационную работу  _______________________________________________________________________________

                                                     Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись

Мастер, бригадир ВЧДЭ ___________________________________________________________________________________

                                                     Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись

Представитель предприятия,

участвующий в расследовании _____________________________________________________________________________

                                                     Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись

Представитель собственника  _____________________________________________________________________________

                                                     Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись

Один экземпляр Акта получил: ____________________________________________________________________________

                                                     Дата и подпись представителя

                                             Особое мнение:

                                     (заполняется, если имеется)

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Представитель предприятия,

участвующий в расследовании

_________________________________________________________________________________________________________

                                         Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________________________________________

                                                                               подпись