Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                                                                    Форма

                                                            Администрация

                                (наименование муниципального образования)

                         ________________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) физического лица;

                                полное наименование юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя, - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                     для юридического лица, ИП)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (адрес места регистрации, места жительства - для

                          физического лица; адрес места нахождения - для

                                       юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            сведения о представителе заявителя (фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии),

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                                          номер телефона)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                 предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                            (указать реквизиты документа, ранее выданного

                             по результатам предоставления муниципальной

                                                 услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________

Приложение (при наличии):

1.________________________________

2.________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу_________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________