Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Оформление документов по обмену жилыми помещениями муниципального жилищного фонда"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Оформление документов по обмену жилыми помещениями
муниципального жилищного фонда"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Оформление документов по обмену жилыми помещениями муниципального жилищного фонда"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу дать согласие на осуществление обмена, занимаемого мной(ю) (моей семьей) жилого помещения муниципального жилищного фонда, предоставленного по договору социального найма, находящегося по адресу:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

общей площадью _____ кв. м, в том числе жилой _____ кв. м на жилое помещение муниципального жилищного фонда, находящееся по адресу:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

общей площадью _____ кв. м, в том числе жилой _____ кв. м.

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________ _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)