Приложение N 3

Приложение N 3

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 4 сентября 2024 г. N 592

"Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельным категориям семей
в форме оснащения жилых
помещений, находящихся
на территории Кемеровской
области - Кузбасса, автономными
дымовыми пожарными
извещателями и (или) датчиками
(извещателями) угарного
газа, а также порядку исчисления
среднедушевого дохода семьи
с ребенком (детьми)

______________________________________

(наименование уполномоченного органа

на определение права на меру социальной поддержки^*)

от____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства (места пребывания):

______________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии): ___________________

______________________________________

СНИЛС (при наличии) __________________

Заявление^**
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа

1. В соответствии с Законом Кемеровской области - Кузбасса от 05.10.2022 N 109-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий семей в форме оснащения жилых помещений автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиками (извещателями) угарного газа" (далее - Закон N 109-ОЗ) прошу определить право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения

__________________________________________________________________

(указать: автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа)

(далее - мера социальной поддержки) и установить их (его) в жилом помещении, расположенном по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________.

2. В жилом помещении, в отношении которого прошу определить право на меру социальной поддержки, _______________________ печное отопление. (указать: имеется/не имеется)

3. Решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа или решение об отказе в праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа:

направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;

выдать лично при обращении в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки ______________________

__________________________________________________________________.

(для уведомления о получении указанных решений указываются телефон, адрес электронной почты (при наличии)

4. Сведения о семье.

4.1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6
			Заявитель

4.2. ^*** О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

5. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить) (в зависимости от сложившейся у гражданина жизненной ситуации):

5.1. [_] Копию документа, подтверждающего место жительства (место пребывания) на территории Кемеровской области - Кузбасса. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о регистрации по месту жительства (пребывания) используются сведения, указанные в настоящем заявлении.

[_] Копию решения суда об установлении факта места жительства заявителя (при отсутствии документов, выданных органами регистрационного учета, подтверждающих место жительства (место пребывания).

[_] Копию(и) документа(ов), выданного(ых) органом регистрационного учета, с отметкой о регистрации по месту жительства (место пребывания) на территории Кемеровской области - Кузбасса ребенка (детей).

В случае непредставления указанного(ых) документа(ов) в целях получения сведений о регистрации по месту жительства (место пребывания) ребенка (детей) используются сведения, указанные в настоящем заявлении.

[_] Копию решения суда об установлении факта места жительства ребенка (детей).

[_] Копию решения суда о признании факта совместного проживания (в случае фактического проживания ребенка (детей) совместно с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем), имеющим регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в ином жилом помещении).

5.2. [_] Копию документа, подтверждающего полномочие представителя заявителя (представляется при обращении представителя заявителя).

5.3. [_] Копии(ю) свидетельств(а) о рождении (документа о рождении ребенка (детей). В случае непредставления указанных документов в целях получения сведений о рождении ребенка (детей) заявителем указываются следующие реквизиты:

Реквизиты записи акта о рождении
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о рождении ребенка составлена за пределами Российской Федерации	да/нет (нужное подчеркнуть)

5.4. [_] Копию вступившего в силу решения суда об усыновлении ребенка или свидетельство об усыновлении (удочерении).

5.5. [_] Копию договора о приемной семье (для граждан, являющихся приемными родителями).

5.6. [_] Копию свидетельства о заключении/расторжении брака. В случае непредставления указанных документов в целях получения сведений о заключении/расторжении брака гражданином указываются следующие реквизиты:

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о заключении (расторжении) брака составлена за пределами территории Российской Федерации	Да/ нет (нужное подчеркнуть)

5.7. [_] Копию документа органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) (представляется в случае установления опеки (попечительства) над ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей). В случае непредставления указанного документа в целях получения указанных сведений используются сведения, указанные в настоящем заявлении.

5.8. [_] Справку из органов опеки и попечительства о получении (неполучении) денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством) (представляется в случае наличия ребенка (детей), находящихся под опекой (попечительством) заявителя). В случае непредставления указанной справки в целях получения соответствующих сведений используются сведения, указанные в настоящем заявлении.

5.9. [_] Копию справки, подтверждающей факт установления ребенку инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется в случае обращения заявителя, имеющего ребенка-инвалида). В случае непредставления указанного документа в целях получения соответствующих сведений используются сведения, указанные в настоящем заявлении.

В случае отсутствия в отношении ребенка-инвалида сведений об инвалидности в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации (государственная информационная система "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере")" указанный документ представляется заявителем в обязательном порядке.

5.10. [_] Копию документа, подтверждающего смену фамилии (перемену имени, отчества), выданного органами записи актов гражданского состояния.

5.11. [_] Копию свидетельства о смерти.

В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о смерти гражданином указываются следующие реквизиты:

Реквизиты записи акта о смерти
Номер записи акта
Дата составления записи акта
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Дата смерти (дд.мм.гггг)

[_] Копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта смерти, или об объявлении умершим, или о признании безвестно отсутствующим.

5.12. [_] Копию документа, подтверждающего участие в специальной военной операции (для военнослужащих).

5.13. [_] Копию документа, содержащего сведения о направлении на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации или о прохождении военной службы по мобилизации в Вооруженных Силах Российской Федерации, и, в случае отсутствия в указанном документе сведений об участии в специальной военной операции, копию документа, подтверждающего участие в специальной военной операции (для мобилизованных).

5.14. [_] Копию документа, подтверждающего пребывание в добровольческом формировании, и, в случае отсутствия в указанном документе сведений об участии в специальной военной операции, копию документа, подтверждающего участие в специальной военной операции (для добровольцев).

5.15. [_] Копию документа, подтверждающего гибель участника специальной военной операции при участии в специальной военной операции или содержащего сведения о смерти участника специальной военной операции, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции, или копию заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть участника специальной военной операции наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции.

5.16. [_] Согласие (несогласие) на обработку персональных данных в отношении несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заполняется и подписывается их родителем(ями) (законным(и) представителем(ями) в письменной произвольной форме.

6. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах

_________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

7. Настоящим заявлением даю согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передача).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, а также в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей, размещен на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, а также в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

8. Подтверждаю ______________________________________________:

(подпись гражданина)

8.1. Осведомленность о том, что сведения о моем праве на меру социальной поддержки не позднее последнего рабочего дня месяца, в котором принято решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа, будут представлены в уполномоченный орган на оснащение.^**** Информация об указанном органе будет доведена до моего сведения путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Уполномоченным органом на оснащение в целях оценки возможности установки автономных дымовых пожарных извещателей, определения их количества, установки датчика (извещателя) угарного газа осуществляется осмотр жилого помещения. Дата и время посещения жилого помещения специалистом указанного органа предварительно согласовываются не менее чем за 3 дня до такого посещения любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях проведения его осмотра мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту уполномоченного органа на оснащение. По результатам осмотра жилого помещения составляется акт осмотра жилого помещения, один экземпляр которого остается у меня.

Если после осмотра жилого помещения в акте осмотра жилого помещения будут установлены и отражены причины невозможности установки в жилом помещении автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа (информация об отсутствии технической возможности их установки, о наличии в жилом помещении в необходимом количестве автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, о моем несогласии на их установку), принимается решение об отказе в установке автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа и представляется мне на почтовый адрес или адрес электронной почты (при наличии), указанный в настоящем заявлении.

8.2. Осведомленность о том, что закупка и установка автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа осуществляется организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.^***** Информация об указанной организации после заключения такого контракта будет доведена до моего сведения уполномоченным органом на оснащение, а также путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Дата и время посещения жилого помещения специалистом организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, предварительно согласовываются любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту указанной организации.

8.3. Осведомленность о том, что уполномоченным органом на оснащение после получения от организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, сведений об установке мне автономных дымовых пожарных извещателей указанные сведения в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей будут переданы в территориальное подразделение надзорной деятельности и профилактической работы управления надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС России по Кемеровской области - Кузбассу.

8.4. Осведомленность о том, что в период после принятия в отношении меня решения о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа до их (его) установки я обязан(а) сообщить уполномоченному органу на определение права на меру социальной поддержки о наступлении следующих обстоятельств: о своем выезде, выезде ребенка (всех детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, из жилого помещения в связи с изменением места жительства (места пребывания); смерти ребенка и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении права на меру социальной поддержки; о помещении ребенка (детей), проживающего(их) (проживавшего(их) в жилом помещении и учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, на полное государственное обеспечение, за исключением случаев обучения детей, относящихся к членам семей, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам; о лишении родительских прав (ограничении в родительских правах), отмене усыновления в отношении ребенка (детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении указанного права.

Сведения об обстоятельствах, указанных в настоящем пункте, должны быть мной представлены в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.

______________________________

^* Под уполномоченным органом на определение права на меру социальной поддержки понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на определение права на дополнительную меру социальной поддержки отдельных категорий семей в форме оснащения жилых помещений, находящихся на территории Кемеровской области - Кузбасса, автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиками (извещателями) угарного газа.

^** Настоящее заявление заполняется с приложением к заявлению гражданами, имеющими статус семьи с ребенком (детьми) со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной Правительством Кемеровской области - Кузбасса на дату обращения за предоставлением меры социальной поддержки.

^*** Подпункт заполняется гражданином, претендующим на отнесение его к категории "Семьи с ребенком (детьми), среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной Правительством Кемеровской области - Кузбасса на дату обращения за предоставлением меры социальной поддержки".

^**** Под уполномоченным органом на оснащение понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на обеспечение установки (оборудования) в жилых помещениях автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

^***** Под организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, понимается участник закупки (юридическое лицо или любое физическое лицо, в том числе зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя), с которым в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.

______________________________

____________________________________	/ ___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа и представленных документах.

2. Решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа или решение об отказе в праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа:

[_] направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;

[_] выдать лично при обращении в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки^*.

3. Подтвердил(а) осведомленность о том, что:

3.1. Сведения о моем праве на меру социальной поддержки не позднее последнего рабочего дня месяца, в котором принято решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа, будут представлены в уполномоченный орган на оснащение.^** Информация об указанном органе будет доведена до моего сведения путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Уполномоченным органом на оснащение в целях оценки возможности установки автономных дымовых пожарных извещателей, определения их количества, установки датчика (извещателя) угарного газа осуществляется осмотр жилого помещения. Дата и время посещения жилого помещения специалистом указанного органа предварительно будут согласованы не менее чем за 3 дня до такого посещения любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях проведения такого осмотра мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту уполномоченного органа на оснащение. По результатам осмотра жилого помещения составляется акт осмотра жилого помещения, один экземпляр которого остается у меня.

3.2. Закупка и установка автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа осуществляется организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.^*** Информация об указанной организации после заключения с ней такого контракта будет доведена до моего сведения уполномоченным органом на оснащение, а также путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Дата и время посещения жилого помещения специалистом организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, предварительно будут согласованы любыми доступными способами.

3.3. Уполномоченным органом на оснащение после получения от организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, сведений об установке мне автономных дымовых пожарных извещателей указанные сведения в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей будут переданы в территориальное подразделение надзорной деятельности и профилактической работы управления надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС России по Кемеровской области - Кузбассу.

3.4. В период после принятия в отношении меня решения о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа до их (его) установки я обязан(а) сообщить уполномоченному органу на определение права на меру социальной поддержки о наступлении следующих обстоятельств: о своем выезде, выезде ребенка (всех детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, из жилого помещения в связи с изменением места жительства (места пребывания); смерти ребенка и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении права на меру социальной поддержки; о помещении ребенка (детей), проживающего(их) (проживавшего(их) в жилом помещении и учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, на полное государственное обеспечение, за исключением случаев обучения детей, относящихся к членам семей, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам; о лишении родительских прав (ограничении в родительских правах), отмене усыновления в отношении ребенка (детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении указанного права.

______________________________

^** Под уполномоченным органом на оснащение понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на обеспечение установки (оборудования) в жилых помещениях автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

^*** Под организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, понимается участник закупки (юридическое лицо или любое физическое лицо, в том числе зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя), с которым в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.

______________________________

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	____________	/ _____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
дополнительной меры социальной
поддержки в форме оснащения
жилого помещения автономными
дымовыми пожарными извещателями
и (или) датчиком (извещателем)
угарного газа

1. Настоящее приложение заполняется гражданином, имеющим статус малоимущей семьи с ребенком (детьми).

2. Сведения о гражданине и членах семьи гражданина для определения состава семьи.

2.1. Основные сведения о гражданине.

2.1.1. Документ, удостоверяющий личность ______________________.

(менялся / не менялся)

2.1.2. Семейное положение ____________________________________.

(в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

2.1.3. Место работы ___________________________________________.

2.1.4. ИНН работодателя (налогового агента) _____________________.

2.2. Основные сведения о супруге гражданина.¹

2.2.1. _______________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2.2. Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________.

2.2.3. Место работы __________________________________________ .

2.2.4. ИНН работодателя (налогового агента) _____________________.

2.2.5. В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы:

[_] да, _______________________________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

[_] нет

2.3. Основные сведения о ребенке (детях) гражданина.²

2.3.1. _______________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.3.2. Гражданин является для ребенка (детей) ____________________.

(родителем/ иным законным представителем)

2.3.3. Опека (попечительство) установлена (установлено) __________.

(да / нет)

2.3.4. Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам).³ __________.

(да / нет)

2.3.5. В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы.⁴:

[_] да, ______________________________________________________;

[_] нет.

2.3.6. Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.⁴ __________________.

(да / нет)

3. Дополнительные сведения о гражданине и членах его семьи на дату подачи настоящего приложения.

3.3.1. Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.⁵ ____________.

(да / нет)

3.3.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи.⁶ _______________________________

_________________________________________________________________.

3.3.3. Члены моей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы ________.

(да / нет)

3.3.4. Члены моей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением гражданина и детей, находящихся под опекой (попечительством) ______________________.

(да / нет)

3.3.5. Члены моей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими _________.

(да / нет)

3.3.6. Члены моей семьи находятся в розыске ________.

(да / нет)

3.3.7. Сведения о сумме полученных мною и членами моей семьи алиментов (рублей, копеек) (за исключением случая, когда средства перечислены по исполнительному производству о взыскании алиментов).⁷ _________________________________________________________________.

4. К настоящему приложению в зависимости от сложившейся жизненной ситуации прилагаю следующие копии документов:

4.1. [_] Копию документа, выданного общеобразовательной организацией, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования, подтверждающего факт обучения гражданина и (или) членов его семьи по очной форме обучения и получения (отсутствия) стипендии.

4.2. [_] Копию документа, подтверждающего нахождение гражданина и (или) членов его семьи на полном государственном обеспечении.

4.3. [_] Копию документа, подтверждающего прохождение гражданином и (или) членами его семьи военной службы по призыву, а также статус военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4.5. [_] Копию документа, подтверждающего нахождение гражданина и (или) членов его семьи на принудительном лечении по решению суда.

4.6. [_] Копию решения суда о признании членов семьи гражданина безвестно отсутствующими или объявлении умершими.

4.7. [_] Копию справки органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых гражданина и (или) членов его семьи не установлено.

4.8. [_] Копии документов, подтверждающих доходы гражданина и (или) членов семьи гражданина в период, за который рассчитывается среднедушевой доход.

4.8.1. [_] Копии документов, подтверждающих доходы сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации).

4.8.2. [_] Копию документа, подтверждающего размер пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

4.8.3. [_] Копию документа, подтверждающего сумму дивидендов, процентов и иных доходов, полученных по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами (с учетом понесенных расходов), а также в связи с участием в управлении организацией.

4.8.4. [_] Копии документов, подтверждающих доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках.

4.8.5. [_] Копии документов, подтверждающих доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой.

4.8.6. [_] Копии документов, подтверждающих доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам.

4.8.7. [_] Копии документов, подтверждающих налогооблагаемый доход от реализации недвижимого имущества, а также доход от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества.

4.8.8. [_] Копии документов, подтверждающих размер стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также подтверждающих размер компенсационных выплат в период нахождения гражданина и (или) членов его семьи в академическом отпуске по медицинским показаниям.

4.8.9. [_] Копии документов, подтверждающих суммы ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку.

4.8.10. [_] Копию документа, подтверждающего сумму полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

4.8.11. [_] Копии документов, подтверждающих суммы доходов, полученных от источников за пределами Российской Федерации.

4.8.12. [_] Копию документа, подтверждающего размер единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

4.8.13. [_] Копии документов, подтверждающих суммы полученных грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства.

4.8.14. [_] Копию документа, подтверждающего сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы).

4.8.15. [_] Копию документа, подтверждающего сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).

4.8.16. Сведения о доходах, которые не подтверждены документально (строки заполняются при наличии указанных сведений): __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем приложении, подтверждаю _____________________.

(подпись гражданина)

_________________________________________________

¹ Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".

² Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи гражданина, в отдельности (при наличии таких детей).

³ Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

⁴ Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

⁵ Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "да".

⁶ Указываются в случае, если гражданин и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

⁷ Указывается совокупная сумма полученных алиментов гражданином и членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.".

______________________________________________________

<< Приложение N 2		Приложение >> N 4
	Содержание Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 4 сентября 2024 г. N 592 "О внесении изменений в некоторые постановления...

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства и (или) свойства

Место жительства (место пребывания)

Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

СНИЛС (при наличии)