Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 4 сентября 2024 г. N 592

"Приложение N 1-1
к Порядку создания приемной семьи,
назначения и выплаты ежемесячного
денежного вознаграждения гражданину,
организовавшему приемную семью

__________________________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Акт
оценки нуждаемости

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания)

от "____" ________ 20___ г.

Состав комиссии:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

1. Сведения о гражданине

1.1. Общие сведения

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Дата рождения

Место рождения

Пол

__.__.____

[_] муж.

[_] жен.

Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации

Номер СНИЛС

Номер полиса ОМС

1.2. Гражданство

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Гражданин Российской Федерации

Лицо без гражданства

Гражданин иного государства

[_] да

[_] да

[_] да

1.3. Язык

[_] Записано со слов с устного согласия

Родной язык

Предпочитает общаться на языке

Говорит на русском языке

[_] да

1.4. Образование

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Не обучался

Имеет начальное общее образование

Имеет основное общее образование

Имеет среднее общее образование

[_]да

[_] да

[_] да

[_] да

Имеет начальное профессиональное образование

Имеет среднее профессиональное образование

Имеет высшее образование

Имеет ученую степень

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Получает образование (указать)

1.5. Трудовая деятельность

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Прекратил

Не осуществлял

Осуществляет

[_] да

[_] да

[_] да

1.6. Социальный статус

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Инвалид группы

Инвалид группы

Инвалид группы

[_] да

[_] да

[_] да

Иной социальный статус (указать)

1.6.1. Справка об инвалидности

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

[_] да

1.6.2. Причина инвалидности

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Общее заболевание

Инвалидность с детства

Иные причины (указать)

[_] да

[_] да

1.6.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалась

__.__.____

До __.__.____

[_] да

1.7. Семейное положение

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Холост (не замужем)

Женат (замужем)

Разведен (разведена)

Вдовец (вдова)

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

1.8. Проживание

[_] Записано со слов с устного согласия

Один (одна)

С супругом (супругой)

С родственником (в семье родственника)

С иным человеком (в семье иного человека)

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

2. Место жительства (место пребывания)

2.1. Вид жилого помещения

[_] Записано со слов с устного согласия

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

2.2. Специфика жилого помещения

[_] Внесено на основании наблюдения (согласовано)

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Наличие трещин, проломов

[_] да

[_] да

[_] да

Подтверждающий документ (указать)

2.3. Доступность жилого помещения

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Наличие домофона при входе на территорию

Наличие охраны на территории

Наличие собаки на территории

[_]да

[_] да

[_] да

Наличие пандуса у подъезда

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие охраны (консьержа) в подъезде

[_] да

[_] да

[_] да

Наличие пандуса в подъезде

Наличие лифта

Наличие запорных устройств на этаже

[_] да

[_] да

[_] да

Подъемник

Поручни

Расширенные дверные проемы

[_] да

[_] да

[_] да

Подъезд (указать)

Этаж (указать)

Иное (указать)

2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км)

[_] записано со слов с устного согласия

[_] внесено на основании наблюдения (согласовано)

От поликлиники

От аптеки

От магазина

От остановки общественного транспорта

От центра социального обслуживания

От почтового отделения

От банка

От организации бытового обслуживания

3. Обследование жилищно-бытовых условий

3.1. Коммунальное хозяйство

Вид

Центральное

Автономное

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Отопление

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Электроснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Газоснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Водоснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Водоотведение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Сбор бытовых отходов (указать)

3.2. Особенности жилого помещения

3.2.1. Наличие туалета

В жилом помещении (стационарный)

В жилом помещении (переносной)

Вне жилого помещения

Отсутствует

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

3.2.2. Наличие места для купания

Душ

Ванна

Баня

Иное место

Отсутствует

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

3.2.3. Наличие кухонной плиты

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Газовая

[_] да

[_] да

[_] да

Электрическая

[_] да

[_] да

[_] да

Индукционная

[_] да

[_] да

[_] да

Чугунная печная

[_] да

[_] да

[_] да

На чем готовится горячая пища (указать)

3.2.4. Наличие бытовых электроприборов

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Стиральная машина автоматическая/ полуавтоматическая

[_] да

[_] да

[_] да

Телевизор

[_] да

[_] да

[_] да

Пылесос

[_] да

[_] да

[_] да

Холодильник

[_] да

[_] да

[_] да

Микроволновая печь

[_] да

[_] да

[_] да

Электрический чайник

[_] да

[_] да

[_] да

3.2.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Посуда для приготовления пищи, приборы для приема пищи

[_] да

[_] да

[_] да

Кровать (иное спальное место)

[_] да

[_] да

[_] да

Шкаф

[_] да

[_] да

[_] да

Стол

[_] да

[_] да

[_] да

Стул

[_] да

[_] да

[_] да

Компьютер

[_] да

[_] да

[_] да

Планшет (смартфон)

[_] да

[_] да

[_] да

Доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"

[_] да

[_] да

[_] да

3.2.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения

Неисправная (пожароопасная) электропроводка

Травмоопасное напольное покрытие

Травмоопасные ступени

[_] да

[_] да

[_] да

Травмоопасное потолочное покрытие

Незакрывающиеся двери

Незакрывающиеся (разбитые) окна

[_] да

[_] да

[_] да

Травмоопасная (протекающая) крыша

Влажность

Грибок

[_] да

[_] да

[_] да

Захламленность

Замусоренность

Загрязненность

[_] да

[_] да

[_] да

Наличие насекомых

Наличие грызунов

Наличие домашних животных

[_] да

[_] да

[_] да

Иные особенности (указать)

3.3. Дополнительные сведения о жилом помещении

Наличие балкона (лоджии)

Наличие двора в частном секторе

Общее число проживающих (указать)

[_] да

[_] да

Общее количество комнат (указать)

Наличие личной комнаты

Площадь личной комнаты (указать)

[_] да

4. Ближайшее окружение

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Отказано в предоставлении информации

4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина

Степень родства

Степень родства

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Контактный телефон

Контактный телефон

Адрес проживания

Адрес проживания

4.2. Сведения о об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина

Категория

Категория

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Контактный телефон

Контактный телефон

Адрес проживания

Адрес проживания

4.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину

Категория

Категория

Наименование организации

Наименование организации

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество

Контактный телефон

Контактный телефон

Виды помощи (указать)

Виды помощи (указать)

4.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)

Отсутствует

Фамилия, имя, отчество

Контактный телефон

Электронная почта

[_] да

5. Основные показатели состояния здоровья

[_] Внесено на основании наблюдения (согласовано)

5.1. Дыхание

Дышит самостоятельно

Нуждается в ингаляциях

Требуется кислород

Трахеостомия

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

5.2. Кожные покровы

В норме

Сыпь, покраснение

Гематомы, раны

Пролежни

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Местоположение пролежней (указать)

5.3. Зрение

В норме

В норме с очками (линзами)

Снижено

Потеряно

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Очки (линзы) используются

Очки (линзы) не используются

[_] да

[_] да

5.4. Слух

В норме

В норме со слуховым аппаратом

Снижен

Потерян

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Слуховой аппарат используется

Слуховой аппарат не используется

[_] да

[_] да

5.5. Полость рта (зубы)

Имеются зубы

Имеются протезы

Отсутствуют зубы

[_] да

[_] да

[_] да

5.6. Масса тела

В норме

Избыточная

Недостаточная

[_] да

[_] да

[_] да

5.7. Наличие падений за последние 3 месяца

Не было

Были редко (1-2 раза)

Были часто (3-6 раз)

[_] да

[_] да

[_] да

5.8. Наличие болей

Постоянные

Периодические

Редкие

Отсутствуют

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Локализация (указать)

5.9. Наличие нарушений речи

Не препятствуют общению

Препятствуют общению

Отсутствуют

[_] да

[_] да

[_] да

Владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать)

5.10. Наличие аллергических реакций

Частые

Периодические

Редкие

Отсутствуют

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Что вызывает (указать)

5.11. Наличие протезов

Верхних конечностей

Нижних конечностей

Иные (указать)

Отсутствуют

[_] да

[_] да

[_] да

5.12. Наличие зондов (катетеров), стом

В желудке

В кишечнике

В мочевом пузыре

В ином месте (указать)

Отсутствуют

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

5.13. Дополнительные показатели состояния здоровья

5.13.1. Информация о медицинских осмотрах

[_] Записано со слов с устного согласия

Вид

Дата проведения (указать)

Последняя консультация участкового врача или врача общей практики

Последняя консультация врача специалиста (указать)

Последняя диспансеризация

Последний профилактический осмотр

Последняя госпитализация (указать причину)

Последний приезд скорой помощи (указать причину)

Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)

5.13.2. Информация о медицинских статусах

[_] Записано со слов с устного согласия

Вид

Подтверждение

С какого времени (указать)

Находится на диспансерном наблюдении

[_] да

Имеет статус паллиативного пациента

[_] да

Группа здоровья (указать)

Группа диспансерного наблюдения (указать)

Что беспокоит гражданина в состоянии здоровья ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Какие проблемы гражданина беспокоят его родственников __________________________________________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Дополнительная информация_________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

5.14. Обеспеченность техническими средствами реабилитации

[_] Записано со слов с устного согласия (согласовано)

[_] Внесено на основании наблюдения

Вид

Имеется в наличии

Получено по ИПРА

Не используется

Неисправно

Кровать функциональная механическая

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Противопролежневый матрас трубчатый

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Ходунки-опоры/ходунки-шагающие

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Трость опорная/трость многоопорная

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Костыли подмышечные с устройством противоскольжения

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Кресло-коляска с ручным приводом комнатная

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Иное (указать)

6. Способность к самообслуживанию

Есть ли у гражданина трудности в осуществлении личного ухода

__________________________________________________________________.

Основные проблемы____________________________________________

__________________________________________________________________.

Может ли гражданин	Самостоятельно	С трудом	С посторонней помощью	Не выполняет действия
1	2	3	4	5
Готовить горячую пищу
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать
Есть, пользуясь столовыми приборами
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками)
Надевать и снимать одежду и обувь
Осуществлять утренний и вечерний туалет
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте)
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем)
Осуществлять гигиену после опорожнения
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений)
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте)
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские)
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать
Совершать покупки

Дополнительная информация _______________________________________.

7. Психосоциальное состояние (заполняется психологом)_____________

____________________________________________________________________________.

Способность к восприятию информации ______________________________

____________________________________________________________________________.

Способность ясно мыслить ___________________________________________

____________________________________________________________________________.

Умение жить в обществе: _____________________________________________

уровень коммуникабельности _________________________________________

___________________________________________________________________

психологическая устойчивость ________________________________________

____________________________________________________________________________

интерес к другим людям ______________________________________________

____________________________________________________________________________

наличие привязанностей ______________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Умение справляться с трудностями ___________________________________

____________________________________________________________________________.

Оптимизм, чувство юмора ____________________________________________

____________________________________________________________________________.

Уровень тревожности ________________________________________________

____________________________________________________________________________.

Эмоциональное состояние ____________________________________________

____________________________________________________________________________.

Способность сопротивления стрессу __________________________________

____________________________________________________________________________.

Нуждаемость в психологической поддержке (с учетом мнения гражданина)

________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Дополнительная информация _________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

Установлено наличие обстоятельств
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности		[_] да
Наличие совершеннолетних детей трудоспособного возраста, которые не осуществляют обязанности по содержанию гражданина и не заботятся о нем		[_] да
Наличие у близких родственников или иных членов семьи заболеваний (заболевания), перечень которых утвержден Правительством Кемеровской области - Кузбасса		[_] да
Наличие у близких родственников или иных членов семьи инвалидности или группы		[_] да
Достижение близкими родственниками или иными членами семьи возраста 70 лет и старше		[_] да
Отдаленность проживания близких родственников или иных членов семьи (за пределами территории муниципального образования, в котором проживает гражданин)		[_] да
Наличие в семье близких родственников или иных членов семьи ребенка-инвалида или инвалида или группы		[_] да
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье		[_] да
Имеются иные обстоятельства (указать)

Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании ____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Заключение комиссии по итогам проведения оценки нуждаемости

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.:	Подпись:
________________________	____________________________
________________________	____________________________
________________________	____________________________
________________________	____________________________

"___" _____________ 20___ г.

[_] С актом оценки нуждаемости ознакомлен.

[_] Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

[_] Согласен на передачу персональных данных.

Ф.И.О. _________________________ подпись гражданина______________

Дата "___" ________ 20___ г.

Решение руководителя органа социальной защиты:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

"__" _____________ 20___ г.	______________
МП	(подпись)".