Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 4 сентября 2024 г. N 592

"Приложение N 5
к Порядку создания приемной семьи,
назначения и выплаты ежемесячного
денежного вознаграждения
гражданину, организовавшему
приемную семью

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

"___" ____________ 20__ г.

1. Комиссия в составе: _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

провела комиссионное обследование жилищно-бытовых условий

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью)

проживающего по адресу __________________________________________.

(населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

2. По результатам комиссионного обследования жилищно-бытовых условий установлено:

2.1. Вид жилого помещения

[_] Записано со слов с устного согласия

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

2.2. Специфика жилого помещения

[_] Внесено на основании наблюдения (согласовано)

[_] Внесено на основании документов (согласовано)

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Наличие трещин, проломов

[_] да

[_] да

[_] да

Подтверждающий документ (указать)

2.3. Доступность жилого помещения

[_] Записано со слов с устного согласия

[_] Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Наличие домофона при входе на территорию

Наличие охраны на территории

Наличие собаки на территории

[_] да

[_] да

[_] да

Наличие пандуса у подъезда

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие охраны (консьержа) в подъезде

[_] да

[_] да

[_] да

Наличие пандуса в подъезде

Наличие лифта

Наличие запорных устройств на этаже

[_] да

[_] да

[_] да

Подъемник

Поручни

Расширенные дверные проемы

[_] да

[_] да

[_] да

Подъезд (указать)

Этаж (указать)

Иное (указать)

2.4. Обследование жилищно-бытовых условий

2.4.1. Коммунальное хозяйство

Вид

Центральное

Автономное

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Отопление

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Электроснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Газоснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Водоснабжение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Водоотведение

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

Сбор бытовых отходов (указать)

2.4.2. Особенности жилого помещения

2.4.2.1. Наличие туалета

В жилом помещении (стационарный)

В жилом помещении (переносной)

Вне жилого помещения

Отсутствует

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

2.4.2.2. Наличие места для купания

Душ

Ванна

Баня

Иное место

Отсутствует

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

[_] да

2.4.2.3. Наличие кухонной плиты

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Газовая

[_] да

[_] да

[_] да

Электрическая

[_] да

[_] да

[_] да

Индукционная

[_] да

[_] да

[_] да

Чугунная печная

[_] да

[_] да

[_] да

На чем готовится горячая пища (указать)

2.4.2.4. Наличие бытовых электроприборов

Вид

Исправное состояние

Неисправное (пожароопасное) состояние

Отсутствует

Стиральная машина автоматическая/ полуавтоматическая

[_] да

[_] да

[_] да

Телевизор

[_] да

[_] да

[_] да

Пылесос

[_] да

[_] да

[_] да

Холодильник

[_] да

[_] да

[_] да

Микроволновая печь

[_] да

[_] да

[_] да

Электрический чайник

[_] да

[_] да

[_] да

2.4.2.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Посуда для приготовления пищи, приборы для приема пищи

[_] да

[_] да

[_] да

Кровать (иное спальное место)

[_] да

[_] да

[_] да

Шкаф

[_] да

[_] да

[_] да

Стол

[_] да

[_] да

[_] да

Стул

[_] да

[_] да

[_] да

Компьютер

[_] да

[_] да

[_] да

Планшет (смартфон)

[_] да

[_] да

[_] да

Доступ в информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"

[_] да

[_] да

[_] да

2.4.2.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения

Неисправная (пожароопасная) электропроводка

Травмоопасное напольное покрытие

Травмоопасные ступени

[_] да

[_] да

[_] да

Травмоопасное потолочное покрытие

Незакрывающиеся двери

Незакрывающиеся (разбитые) окна

[_] да

[_] да

[_] да

Травмоопасная (протекающая) крыша

Влажность

Грибок

[_] да

[_] да

[_] да

Захламленность

Замусоренность

Загрязненность

[_] да

[_] да

[_] да

Наличие насекомых

Наличие грызунов

Наличие домашних животных

[_] да

[_] да

[_] да

Иные особенности (указать)

3. Информация и сведения, полученные по результатам проведения дополнительной проверки ^*

_________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Сотрудники учреждения

социального обслуживания _________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)

Гражданин, изъявивший желание создать приемную семью	________________	/___________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

______________________________

Примечание. ^* Заполняется в случае проведения уполномоченным органом дополнительной проверки, предусмотренной подпунктом 4.6.1-1 Порядка создания приемной семьи, назначения и выплаты ежемесячного денежного вознаграждения гражданину, организовавшему приемную семью, утвержденного постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 19.03.2020 N 147.".

______________________________