Приложение A3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение A3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Правила заполнения партограммы [156].

Информация о пациентке: полное имя, Порядок родов (паритет), номер истории родов, дата и время начала родов, дата и время начала активной фазы родов, дата и время излития околоплодных вод, значимые факторы риска.

Время указывают фактическое. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например, 13:00 или 13:30.

Часы 1, 2, 3 и т.д. соответствуют течению активной фазы 1 и 2 периода родов и изменению в таблице не подлежат.

ЧСС плода: базальную частоту фиксируют каждые полчаса в цифрах. Отмечают наличие децелераций (ран-ранние, вар-вариабельные, поз-поздние).

Околоплодные воды (амниотическая жидкость): если плодный пузырь цел или воды светлые и чистые, отметку ставят каждые 4 часа, при наличии мекония или крови каждый час.

Ц - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

К - примесь крови в водах

Предлежание плода: оценивают каждые 4 часа в первом периоде родов и каждый час во втором.

А - передний вид

P - задний вид

Т - поперечное стояние стреловидного шва

Родовая опухоль: оценивается при влагалищном исследовании

0 - отсутствует

+ слабо выражена

++ умеренно выражена

+++ большая родовая опухоль

Конфигурация головки: оценивается при влагалищном исследовании.

О - конфигурации нет

+ кости сближены в области швов

++ захождение костей по швам с возможностью репозиции при надавливании

+++ захождение костей по швам без возможности репозиции

Пульс, артериальное давление, температура тела и мочеиспускание матери: оценивают каждые 4 часа.

Частота и продолжительность схваток: оценивают каждые 30 мин в первом периоде родов и каждые 15 минут во втором. Потуги отмечают буквой П на строчке ниже продолжительности схваток.

Раскрытие шейки матки: оценивают при каждом влагалищном исследовании и отмечают крестиком (х).

Опускание головки: оценку продвижения головки проводят путем абдоминального обследования и затем вагинального. В 1 периоде родов каждые 4 часа, во 2 периоде каждый час и на графике отмечают кружком в соответствующей ячейке. При абдоминальной пальпации:

5 - вся головка над входом в малый таз

4 - пальпируется 4/5 головки плода - прижата ко входу в малый таз

3 - пальпируется 3/5 головки плода над лоном (большая часть головки над лоном)

2 - пальпируется 2/5 головки плода над лоном (меньшая часть головки над лоном)

1 - пальпируется незначительная часть головки над лоном

0 - головка над лоном не пальпируется (вся расположена в тазу)

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин, например, 13:00 или 13:30.

Окситоцин: при назначении записать его дозировку и скорость введения (отметка каждые 30 минут).

Назначения лекарств: фиксируют любые дополнительные назначения лекарств.

Внутривенные инфузии: указать препарат и дозу в мл.

Методы немедикаментозного обезболивания родов

1. Фитбол. Способствует расслаблению тазового дна, а также обеспечивает свободу движения [119]. При использовании в положении сидя мяч оказывает безболезненное давление на промежность, что может блокировать часть ноцицептивной рецепции на уровне спинного мозга и тем самым уменьшить ощущение боли.

2. Массаж [3]. Может уменьшить дискомфорт во время родов, облегчить боль и повысить удовлетворенность женщины родами [3, 38]. Он является простым, недорогим и безопасным вариантом для облегчения боли.

3. Акупрессура [120, 121]. Ограниченные данные свидетельствуют о пользе акупрессуры [122-124]. Нет никаких известных рисков использования акупунктуры, если она проводится обученным персоналом, использующим одноразовые иглы.

4. Аппликация теплых пакетов [3]. Тепло обычно прикладывается к спине женщины, нижней части живота, паху, промежности. Возможными источниками тепла могут быть: бутылки с теплой водой, носок с нагретым рисом, теплый компресс (полотенце, смоченные в теплой воде и отжатое), электрогрелка или теплое одеяло. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ожогов. Лицо, осуществляющее уход, должно проверить источник тепла на своей коже и поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и горячей упаковкой. В дополнение к тому, что тепло используется для облегчения боли, оно также применяется для облегчения озноба или дрожи, уменьшения жесткости суставов, уменьшения мышечного спазма и увеличения растяжимости соединительной ткани [125-127].

5. Холод [128]. Холодные пакеты могут быть приложены к нижней части спины, когда женщина испытывает боль в спине. Возможные источники холода: мешок или хирургическая перчатка, заполненные льдом, замороженный пакет геля, пластиковая бутылка, наполненная льдом, банки с газированной водой, охлажденные во льду. Необходимо поместить один или два слоя ткани между кожей женщины и холодной упаковкой. Холодные компрессы на промежность могут использоваться периодически в течение нескольких дней после родов [129].

6. Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление и дыхательные методики [3]. Техники йоги для расслабления, дыхания и положения, используемые на антенатальном этапе уменьшают чувство тревоги по поводу родов [130, 131]. Применение йоги во время родов может уменьшить боль, повысить удовлетворенность родами [39].

7. Душ [132] или погружение в воду в первом периоде родов [133, 134]. Чтобы избежать повышения температуры тела женщины и потенциального увеличения риска для плода, температура воды должна быть как температура тела человека или немного выше (не больше 37 °С) [135]. Длительное погружение (более двух часов) продлевает роды и замедляет сокращения матки, подавляя выработку окситоцина [136]. Медицинские противопоказания для погружения в воду: лихорадка, подозрение на инфекцию, патологический характер ЧСС плода, кровянистые выделения из половых путей и любые состояния, требующие постоянного мониторинга состояния плода. Доказательства пользы от погружения в воду во втором периоде родов ограничены. При этом нет никаких свидетельств увеличения побочных эффектов для новорожденного или женщины от родов в воду [133, 134]. Женщина, которая настаивает на родах в воду, должна быть проинформирована о том, что преимущества и риски этого выбора не были изучены в достаточной степени [134].

8. Аудиоаналгезия (музыка, белый шум или окружающие звуки) [39, 137]. Способствует увеличению удовлетворенностью родами и снижению риска послеродовой депрессии [138].

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. Ароматерапия [139, 140], [141]. Эфирные масла являются сильнодействующими веществами и могут быть потенциально вредными при неправильном использовании [139-141]. Беременным женщинам следует избегать смешивания собственных эфирных масел. Процесс использования аромотерапии должен контролироваться специально обученным персоналом. Персонал больницы должен быть информирован об использовании аромотерапии для защиты от аллергической реакции у людей, чувствительных к эфирным маслам.

11. Гипноз. Может уменьшить использование фармакологических методов обезболивания во время родов. Не было выявлено влияния на удовлетворение от снижения боли [142]. Гипноз - это сфокусированная форма концентрации. Самогипноз - одна из форм гипноза, в которой сертифицированный специалист учит человека вызывать состояние измененного сознания. Основная цель при использовании самогипноза в родах - помочь женщине сохранить контроль, управляя тревогой и дискомфортом, вызывая целенаправленное состояние расслабления [143]. Следует отметить, что гипноз противопоказан людям с серьезными психологическими нарушениями или психозом в анамнезе. Других очевидных рисков или недостатков для использования гипноза в родах нет.

12. Внутрикожные или подкожные инъекции стерильной воды при болях в пояснице или любой другой родовой боли [144]. Водные инъекции обычно состоят из четырех внутрикожных или подкожных инъекций от 0,05 до 0,1 мл стерильной воды. Первые две точки локализуются над задними верхними подвздошными остями (там, где находятся правая и левая ямочки ромба Михаэлиса). Две другие точки расположены на 3 см ниже и на 1 см медиальнее первых двух. Протерев место инъекции спиртовым шариком, вводится стерильная вода, и образуются четыре маленькие папулы. Инъекции должны делаться быстро, чтобы уменьшить длительность боли от самих инъекций. Пациентку следует предупредить о том, что в течение 30-60 секунд она будет испытывать жжение от инъекций. Через 2 минуты наступает облегчение боли, которое длится 1-2 часа [145]. Не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, кроме временной боли при инъекции.

Нейроаксиальная анальгезия в родах

Показания к нейроаксиальной анальгезии в родах [146], [147].

Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).

Роды у женщин с некоторыми видами соматических заболеваний (например, гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания - бронхиальная астма, почек - гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления и др.).

Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).

Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.

Юные роженицы (моложе 18 лет).

Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток (при оценке данного показания можно использовать визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли.

Аномалии родовой деятельности (врач-акушер-гинеколог должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).

Преждевременные роды.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии в родах:

Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).

Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени > чем в 1,5 раза, увеличение международного нормализованного отношения > чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении - < 70 x 10 ⁹/л, приобретенные или врождённые коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100 x 10 ⁹/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анальгезии (обязательно использование игл малого размера - 27-29 G).

Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.

Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).

Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анальгезии оценивается индивидуально и согласуется с врачом-кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.

Тяжелая печеночная недостаточность (нарушение коагуляции и метаболизма местных анестетиков).

Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).

Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов, определяется только совместно врачом-акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач-анестезиолог-реаниматолог.

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Это достигается применением растворов местных анестетиков минимальной концентрации, при которой возможен анальгетический эффект (феномен дифференцированного блока) [148], [149].

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением второго периода родов [150], [151], [152], что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.

Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.

Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта) [148].

После окончания родов родильница должна в течение двух часов находиться в положении лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и развитием ортостатической гипотонии.

Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами, рекомендованными Американской ассоциацией анестезиологов.

1. Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должна проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

2. Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий соответствующую подготовку.

3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом-акушером-гинекологом.

4. Обеспечение возможности проведения инфузионной терапии (катетеризация вены, готовность растворов).

5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.

6. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

7. Врач-анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.

8. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

Компетентность врача-анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.

Компетентность врача-акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.

Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).

Современные местные анестетики (бупивакаин**, ропивакаин**).

Непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты (группа гепарина, АТХ: B01AВ) и/или дезагреганты (антиагреганты кроме гепарина, АТХ: B01AС), при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры. В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов [153].

Системное медикаментозное обезболивание

Системные опиоиды обеспечивают небольшое или умеренное облегчение боли при родах. Обезболивание бывает неполным, временным, сопровождается седативным действием и более эффективно в начале активных родов. Опиоиды могут быть неэффективными после открытия шейки матки более 7 см. Несмотря на их ограничения, временное ослабление боли в родах после приема опиоидов может быть полезной и удовлетворительной стратегией лечения боли для многих рожениц.

Ингаляционная анальгезия

Ингаляционная анальгезия - это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Несмотря на то, что ингаляционные методы обеспечивают некоторый уровень анальгезии, его недостаточно для адекватного обезболивания родов у большинства женщин. Эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах, либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная анальгезия может проводиться прерывистым (во время схваток) и постоянным методом. Ингаляционные методы можно использовать для аутоанестезии, но под присмотром врача-анестезиолога-реаниматолога для контроля уровня сознания и правильности использования оборудования.

Смесь N2O/O2 50:50 используется много лет и как моноанестетик, и как адъювант при регионарных методах обезболивания родов. Связанные с этим побочные эффекты включают головокружение, тошноту, апатию и снижение контактности. Максимальный анальгетический эффект наступает через 45-60 с после начала ингаляции. Поэтому очень важно, чтобы роженица начинала ингаляцию при первых предвестниках схватки и заканчивала ее после пика сокращения матки. Отсутствие газосборников для выдыхаемых газов в предродовых палатах теоретически подвергает медперсонал риску продолжительного воздействия избыточных концентраций выдыхаемых анестетиков. Как выяснилось, вдыхание смеси закиси азота с кислородом в соотношении 50:50 не влияет на функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетический эффект закиси азота является дозозависимым, что обеспечивает некоторую эффективность при обезболивании родов.

#Севофлуран** также используют для обезболивания в родах. Вдыхаемая концентрация 0,8 % приемлема для эффективной анальгезии в родах. #Севофлуран, в сравнении со смесью N2O/O2 50:50, обеспечивает более высокий уровень анальгезии, но на фоне более выраженной седации. Он не проявляет выраженных побочных эффектов и удобен для рожениц [154], [155]. Использование парообразующих анальгетиков в родах ограничивается угнетением сознания, неприятным запахом и высокой стоимостью. Основная опасность при использовании парообразующих анальгетиков заключается в случайной передозировке с потерей сознания и утратой рефлексов, защищающих дыхательные пути.