Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 03.09.2024 N 95

Приложение N 1
к Положению "Об областном
конкурсе профессионального
мастерства по профессии
"оператор по искусственному
осеменению крупного
рогатого скота"

Заявка
на участие в Конкурсе

Прошу включить в число участников областного конкурса операторов по искусственному осеменению крупного рогатого скота

_________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

оператора по искусственному осеменению крупного рогатого скота

__________________________________________________________:

(Наименование сельскохозяйственной организации)

Дата рождения ____________________________________________

Контактный телефон ________________________________________

Паспорт: серия, номер ______________ выдан __________________

Адрес регистрации по месту жительства ________________________

_________________________________________________________

ИНН __________________________, СНИЛС ___________________

Стаж работы в животноводстве: ______________________________,

в том числе оператором по искусственному осеменению ___________

Закрепленное поголовье коров, голов __________________________

Выход телят на 100 коров, голов <*> ___________________________

Приложение: Согласие на обработку персональных данных.

Производственные показатели	________________________________________
подтверждаю.	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) оператора)

____________________________	_________	___________________
(руководитель сельскохозяйственной организации	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "___" __________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность

_______________________ N ________________________________

(Вид документа)

___________________________________________________, выдан ____________________________________________________________,

(Кем и когда)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________

_________________________________________________________,

в соответствии с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) в целях решения задач по организации и проведению областного конкурса профессионального мастерства по профессии "оператор по искусственному осеменению крупного рогатого скота" даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области (634003, Томская область, г. Томск, ул. Пушкина, 16/1) (далее - Департамент) на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; реквизиты документов, удостоверяющих личность; контактная информация (номер телефона, электронный адрес, иное); адрес проживания; адрес регистрации по месту жительства; место работы; адрес организации; должность; сведения о трудовых достижениях, наличии наград, публикаций, патентов; информацию о банковских счетах.

Я предоставляю Департаменту право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными правовыми актами и законодательством Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на передачу Департаментом (в том числе персональных данных) в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет (электронная почта) членам организационного комитета по подготовке и проведению областного конкурса профессионального мастерства по профессии "оператор по искусственному осеменению крупного рогатого скота", конкурсной комиссии областного конкурса профессионального мастерства по профессии "оператор по искусственному осеменению крупного рогатого скота" для проведения экспертизы моих достижений, а также на размещение в общедоступных источниках, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); название организации, в которой я работаю; обучения; иная информация, относящаяся к личности; фото- и видеоизображение.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением.

"__" __________ 20__ г.	__________	_________________
	Подпись	ФИО (при наличии)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" __________ 20__ г.	__________	______________________
	Подпись	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)