Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 30 августа 2024 г. N 1943-НПА "Об утверждении формы заявления о предоставлении государственной услуги "Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР", имеющим статус Почетный донор Украины, Почетный донор Донецкой Народной Республики, Почетный донор Луганской Народной Республики"

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.2024 N 228н "Об утверждении Порядка осуществления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении государственной услуги "Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР", имеющим статус Почетный донор Украины, Почетный донор Донецкой Народной Республики, Почетный донор Луганской Народной Республики".

2. Управлению организации социальных выплат министерства труда и социального развития Новосибирской области (Мальцева Т.А.) обеспечить использование формы заявления при предоставлении государственной услуги "Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР", имеющим статус Почетный донор Украины, Почетный донор Донецкой Народной Республики, Почетный донор Луганской Народной Республики", центрами социальной поддержки населения, подведомственными министерству труда и социального развития Новосибирской области (клиентскими службами).

Министр

Е.В. Бахарева

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда и
социального развития
Новосибирской области
от 30 августа 2024 г. N 1943-НПА

Форма

                                              Руководителю центра социальной поддержки

                                              населения (клиентской службы) _____________

                                              __________________________________________,

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении государственной услуги

       "Ежегодная денежная выплата лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный

      донор России", "Почетный донор СССР", имеющим статус Почетный донор Украины,

          Почетный донор Донецкой Народной Республики, Почетный донор Луганской

                                  Народной Республики"

     Я, _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, либо законного

                   представителя, либо представителя по доверенности)

в отношении _____________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, при подаче заявления

              законным представителем, либо представителем по доверенности)

прошу  установить  ежегодную  денежную  выплату,  предусмотренную  частью  1    статьи 23

Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Дата рождения "__" "__________" _____ г.;

(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

СНИЛС __________________________________________________________________________________;

Паспорт: серия ____________________ N ________ Дата выдачи "___" "__________" _____ г.;

выдан __________________________________________________________________________________;

код подразделения _______________;

номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

                  (лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

     Сведения об удостоверении лица, имеющего право  на  ежегодную  денежную   выплату, о

награждении нагрудным знаком "Почетный донор России",  или  "Почетный  донор   СССР", или

удостоверении "Почетный донор Донецкой Народной Республики",  "Почетный  донор  Луганской

Народной Республики", "Почетный донор Украины": _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

                   (вид документа, дата и номер приказа о награждении)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания, если отсутствует

регистрация по месту жительства, месту пребывания) ______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

           (почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома,

          корпуса, квартиры лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Контактный номер телефона ______________________________________________________________;

Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________;

Способ получения ежегодной денежной выплаты (по выбору):

  почтовым переводом на адрес ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

 (почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

   перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную   денежную  выплату,

      открытый в кредитной организации;

      номер лицевого счета _____________________________________________________________;

      наименование банка _______________________________________________________________;

      БИК ___________________________,

   перечислением на платежную карту системы "МИР" лица, имеющего  право  на  ежегодную

      денежную выплату,

      номер карты _______________________

Способ получения решения из Единой централизованной цифровой платформы в социальной сфере

по выбору:

   почтовым отправлением на адрес ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

 (почтовый индекс, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса, квартиры)

   по электронной почте______________________;

   на бумажном носителе в МФЦ;

   в форме электронного документа в личном кабинете  на  ЕПГУ,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

     Обязуюсь извещать центр социальной поддержки населения не  позднее  чем  в  месячный

срок о наступлении следующих обстоятельств: изменение способа получения выплаты,  включая

изменение реквизитов счета в кредитной организации;  смена  места  жительства;  изменение

фамилии, имени, отчества.

     ________________________________________________________________        _________

        фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя            подпись

     Сведения  о  документе,  подтверждающем  полномочия  законного    представителя либо

представителя по доверенности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

             (указываются в случае подачи заявления законным представителем

                           или представителем по доверенности)

СНИЛС __________________________________________________________________________________;

Паспорт: серия ____________________ N ________ Дата выдачи "__" "_________" _____ г.;

выдан __________________________________________________________________________________;

код подразделения __________________.

(законного представителя или представителя по доверенности)

     Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

"___" "________" ____

                ____________________________________________________________  ___________

                фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя      подпись