Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Яранского района
от 09.07.2024 N 420

Приложение N 1
к Порядку
и условиям предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
отдельных категорий граждан
в виде обеспечения
твердым топливом

ФОРМА

                                    В администрацию Яранского района

                                    Кировской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    "___" _________________ года рождения

                                    паспорт серии _______ N ____________,

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (каким органом, дата выдачи)

                                    СНИЛС ______________________________,

                                    проживающего/зарегистрированного

                                    по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    тел. _______________________________,

                                    адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь __________________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации)

-  призванного  в    соответствии     с  Указом   Президента   Российской

Федерации от 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

- принимающего    (принимавшего)   участие в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключивших   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

- находящимся   (находившимся)    на военной службе  (службе)  в  войсках

национальной гвардии Российской  Федерации  и  принимающим  (принимавшим)

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной   Республики,     Херсонской и

Запорожской областей,

-  сотрудником     органов     внутренних   дел   Российской   Федерации,

Следственного  комитета  Российской  Федерации,  Управления   Федеральной

службы исполнения наказаний по  Кировской  области,  Главного  управления

Министерства  Российской  Федерации   по   делам   гражданской   обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации  последствий  стихийных   бедствий по

Кировской области, военнослужащим органов Федеральной службы безопасности

Российской   Федерации,   направляемым   (направлявшимся)   в   служебную

командировку на срок не менее трех месяцев либо выполняющим (выполнявшим)

возложенные на них задачи не менее трех месяцев на  территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и

Запорожской областей в период проведения специальной   военной   операции

(нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

Прошу предоставить мне в соответствии    с   постановлением администрации

Яранского муниципального  района  от  16.03.2023  N 161  "Об  утверждении

Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки

для отдельных категорий граждан в виде обеспечения  и  доставки  твердого

топлива (дров, разделанных в виде поленьев) на 2024 год" меру  социальной

поддержки  в  виде  обеспечения  и  доставки  твердого     топлива (дров,

разделанных в виде поленьев) в объеме 10 куб.  м  для  печного  отопления

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

_________________, в котором я проживаю.

Настоящим    заявлением    подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

В   соответствии    с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

Мне    известно,    что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем  подачи  заявления  в  администрацию  Яранского

муниципального района Кировской области.

О   принятом    решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"_______" ____________ 20__ г. _________) /_____________________________/

                               (подпись)          (расшифровка)

     Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина

____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________

                       (линия отреза)

Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина

____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.

------------------------------