Приложение N 1. Заявка юридического лица (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающего услуги теплоснабжения в Тарском муниципальном районе Омской области, на возмещение затрат, образовавшихся в связи с увеличением стоимости приобретения топлива относительно стоимости топлива, предусмотренной в тарифах

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), оказывающим услуги
теплоснабжения в Тарском муниципальном
районе Омской области, на возмещение
затрат, образовавшихся в связи
с увеличением стоимости приобретения
топлива относительно стоимости
топлива, предусмотренной в тарифах

                                 ЗАЯВКА

           юридического лица (за исключением государственных

           (муниципальных) учреждений), оказывающего услуги

          теплоснабжения в Тарском муниципальном районе Омской

          области, на возмещение затрат, образовавшихся в связи

        с увеличением стоимости приобретения топлива относительно

               стоимости топлива, предусмотренной в тарифах

1	Полное и сокращенное наименование юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
8	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
9	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Величина затрат,  подлежащих  финансовому  обеспечению  (возмещению)

(сумма субсидии) ________________________________________________________

     Подтверждаю, что на момент подачи запроса у _______________________:

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату в районный

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Тарского муниципального района

Омской    области,   и  иная  просроченная  задолженность  перед  Тарским

муниципальным районом Омской области;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в уставном капитале которого доля

прямого  или  косвенного  (через третьих лиц) участия офшорных компаний в

совокупности превышает 25 процентов;

     -  не  находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     -  не  получает  средства  из федерального бюджета (бюджета субъекта

Российской    Федерации,   местного  бюджета),  из  которого  планируется

предоставление    субсидии    в    соответствии   с  решением  о  порядке

предоставления  субсидии,  на  основании  иных нормативных правовых актов

Российской  Федерации  (нормативных  правовых  актов  субъекта Российской

Федерации,    муниципальных    правовых    актов),    решений  о  порядке

предоставления   субсидии  на  цели,  установленные  решением  о  порядке

предоставления субсидии;

     -  не  является  иностранным  агентом  в  соответствии с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     -  не  находятся  в  составляемых  в  рамках  реализации полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечня  организаций  и  физических  лиц,  связанных  с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

поражения;

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

бюджетной    системы    Российской  Федерации,  из  которого  планируется

предоставление    субсидии    в    соответствии   с  решением  о  порядке

предоставления  субсидии,  иных  субсидий,  бюджетных инвестиций, а также

иная    просроченная    (неурегулированная)   задолженность  по  денежным

обязательствам  перед  публично-правовым образованием, из бюджет которого

планируется    предоставление    субсидии    (за    исключением  случаев,

установленных  соответственно Правительством Российской Федерации, высшим

исполнительным    органом    субъекта    Российской   Федерации,  местной

администрацией);

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого  юридического лица), ликвидации, в отношении

его  не  введена  процедура банкротства, деятельность участника отбора не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации,       а    участник    отбора,    являющийся    индивидуальным

предпринимателем,  не  прекратил  деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя;

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере  (при  наличии)  участника  отбора,  являющегося

юридическим  лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице

- производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации

об  участнике  отбора,  связанной  с  соответствующим  отбором,  а  также

согласие  на  обработку  персональных данных в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся информация,

представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна.

________________________ ____________________ ___________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

"  "     20 г. м.п.