Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                Заявление

         об утверждении схемы расположения земельного участка

                      на кадастровом плане территории

                                           "__"__________________ 20__ г.

В администрацию города Благовещенска.

     В    соответствии    со  статьями 11.10,  39.11  Земельного  кодекса

Российской   Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного

участка на кадастровом плане территории.

                            1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическим лицом
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Адрес регистрации
1.1.4.	Адрес проживания
1.1.5.	Номер телефона
1.1.6.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1.	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения о юридическом лице
1.2.1.	Полное наименование юридического лица
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты

                2. Сведения о представителе заявителя

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическим лицом
2.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3.	Адрес регистрации
2.1.4.	Адрес проживания
2.1.5.	Номер телефона
2.1.6.	Адрес электронной почты
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1.	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4.	Номер телефона
2.2.5.	Адрес электронной почты
2.3.	Сведения о юридическом лице:
2.3.1.	Полное наименование юридического лица
2.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4.	Номер телефона
2.3.5.	Адрес электронной почты

                     3. Сведения об услуге

3.1.	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/объединение/перераспределение/образование из земель)
3.2.	Право Заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3.	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4.	Исходный земельный участок находится в залоге?
3.5.	Согласие на иной вариант схемы расположения земельного участка (да/нет)

               4. Сведения о земельном участке (-ах)

4.1.	Кадастровый номер земельного участка
4.2.	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
4.3.	Цель использования образуемого земельного участка

                       5. Прикладываемые документы

5.1.	Документ, удостоверяющий личность Заявителя, представителя
5.2.	Документ, подтверждающий полномочия представителя
5.3.	Схема расположения земельного участка или земельных участков
5.4.	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
5.5.	Согласие залогодержателей
5.6.	Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в МФЦ, расположенном по адресу: __________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________
Указывается один из перечисленных способов

________________     ____________________________________________________

      (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))