Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 14.08.2024 N 3594

"Приложение N 4
к регламенту

Форма уведомления
о завершении работ по переустройству и (или) перепланировке помещения

В администрацию города Дзержинска

Нижегородской области

Уведомление
о завершении работ по переустройству и (или) и (или) перепланировке помещения

от _______________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения, либо собственники

__________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

__________________________________________________________________

или уполномоченные ими лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ______________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

__________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

__________________________________________________________________

Настоящим уведомляю о завершении работ по

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке - нужное указать)

Прошу осуществить приемку выполненных ремонтно-строительных работ по

__________________________________________________________________

(переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке - нужное указать)

помещения, выполненных на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указываются дата, номер решения и полное наименование органа, выдавшего решение)

и подписание (утверждение) акта о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в установленном порядке.

Сведения об уплате заявителем государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав на недвижимое имущество (в случае образования в результате перепланировки помещения новых помещений):

__________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших уведомление:
"___" _________ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	________________________ (расшифровка подписи заявителя)
________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим уведомление)
Уведомление представлено на приеме "___" _________ 20___ г. Входящий номер регистрации уведомления _________________ Выдана расписка в получении уведомления "___" _________ 20___ г.
N ____________________ "___" _________ 20___ г. _____________________ (подпись заявителя)
______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица)		__________________". (подпись)