Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 14.08.2024 N 3594

"Приложение N 2
к регламенту

Утверждена
Приказом Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
от 4 апреля 2024 N 240/пр

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке помещения

____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

по месту нахождения переустраиваемого

и (или) перепланируемого помещения

в многоквартирном доме)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа)

Прошу согласовать проведение ______________________________________

__________________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту

__________________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме.

К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________ на _______ листах;

(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя)

2) проект _________________________________________________________

_________________________________________________ на _______ листах;

(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)

3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме

__________________________________________________________________

_________________________________________________ на ______ листах;

(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном дом в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

4) технический паспорт _____________________________________________

_________________________________________________ на ______ листах;

(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме) (документ представляется по инициативе заявителя)

5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору социального найма, на ______ листах;

__________________________________________________________________

(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

6) заключение _____________________________________________________

_________________________________________________ на ______ листах;

(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) (документ представляется по инициативе заявителя)

7) ________________________________________________________________

_________________________________________________ на ______ листах.

(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"___" __________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя или уполномоченного им лица)

________________________". (фамилия, имя, отчество (при наличии))