Приложение. Заявление на оказание сопровождения инвестиционного проекта по принципу "одного окна"

Приложение
к Регламенту

                                           Администрация г. Белогорск

                                           Заместителю Главы по экономике

                                Заявление

              на оказание сопровождения инвестиционного

                 проекта по принципу "одного окна"

   В целях реализации инвестиционного проекта прошу оказать сопровождение

инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

               (наименование инвестиционного проекта)

I. Информация об инициаторе инвестиционного проекта:

1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование
3.	Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности)
4.	Юридический адрес
5.	Почтовый адрес
6.	ОГРН/ОГРНИП
7.	Дата и место государственной регистрации
8.	ИНН/КПП
9.	Телефон, факс, e-mail
10.	Ф.И.О. и должность руководителя
11.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

II. Информация об инвестиционном проекте:

1.	Отрасль, в которой реализуется (планируется к реализации) инвестиционный проект
2.	Цель инвестиционного проекта
3.	Место реализации инвестиционного проекта - муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта
4.	Объем инвестиционных вложений:
4.1.	Всего, тыс. рублей
4.2.	Освоено на момент подачи заявления, тыс. рублей
5.	Источники финансирования:
5.1.	Внебюджетные средства, всего, тыс. рублей
	в том числе:
5.1.1.	Собственные средства инициатора инвестиционного проекта, тыс. рублей
5.1.2.	Привлеченные средства (займы, кредиты), тыс. рублей
5.2.	Бюджетные средства (средства, которые могут быть привлечены), всего, тыс. рублей
	в том числе:
5.2.1.	Средства регионального бюджета, тыс. рублей
5.2.2.	Средства бюджета муниципального образования, тыс. рублей
5.3.	Источник финансирования не определен (требуется изыскать), тыс. рублей
6.	Срок реализации инвестиционного проекта
6.1.	Начало реализации инвестиционного проекта, год
6.2.	Планируемый год ввода в эксплуатацию
6.3.	Планируемый год выхода на проектную мощность
7.	Планируемый срок окупаемости инвестиционного проекта
8.	Наличие земельных участков и (или) производственных площадей, необходимых для реализации инвестиционного проекта
8.1.	Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации
8.2.	Данные запрашиваемых земельных участков и (или) производственных площадей: местоположение, площадь, коммуникации
9.	Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность)
9.1.	В натуральном выражении в год, ед. продукции (работ, услуг)
9.2.	В стоимостном выражении в год, тыс. рублей
10.	Чистый дисконтированный доход, тыс. рублей
11.	Внутренняя норма доходности, процентов
12.	Количество временных рабочих мест, создаваемых в среднем в год в период реализации инвестиционного проекта, единиц
13.	Количество постоянных рабочих мест, вновь созданных в результате выхода на проектную мощность, единиц
14.	Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за период с начала реализации инвестиционного проекта до выхода на проектную мощность, тыс. рублей
15.	Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) при выходе на проектную мощность, тыс. рублей в год
16.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту

     Инициатор инвестиционного проекта настоящим подтверждает:

     1)  вся  информация,  содержащаяся  в заявлении и прилагаемых к нему

документах, является достоверной;

     2)    инициатор   инвестиционного  проекта  не  находится  в  стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  а  также не ограничен иным

образом в правовом отношении действующим законодательством;

     3)  инициатор  инвестиционного проекта не возражает против доступа к

указанной  в  заявлении  и  прилагаемых к нему документах информации всех

лиц,  участвующих  в  экспертизе  и оценке заявления и прилагаемых к нему

документов, в том числе бизнес-плана.

     Инициатор  инвестиционного  проекта  дает  согласие  на  обработку и

использование  данных  (в  том  числе  персональных  данных), указанных в

заявлении    и   прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях  обеспечения

сопровождения инвестиционного проекта.

     Перечень  прилагаемых  к заявлению документов с указанием количества

страниц:

     1. _____________________________________

     2. ____________________________________

___________________________ ___________ __________________________

  (наименование должности)   (подпись)      (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления "__"_____________ 20__ г.