Приложение 3. Заявление об изменении способа доставки единовременной компенсационной выплаты к Международному дню инвалидов

Приложение 3
к Порядку предоставления
единовременной компенсационной
выплаты к Международному дню инвалидов

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

  Заявление об изменении способа доставки единовременной компенсационной

                  выплаты к Международному дню инвалидов

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

2. Представитель    (законный    представитель    недееспособного   лица;

организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

   наименование, ИНН, ОГРН организации на которую возложено исполнение

     обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

3. Прошу перечислять выплату (сделать отметку в соответствующем  квадрате

и указать нужное):

 +-+ через кредитную организацию:

 +-+ наименование кредитной организации _________________________________

     ____________________________________________________________________

           (указывается полное наименование кредитной организации)

     банковский идентификационный код (БИК) _____________________________

     номер счета заявителя ______________________________________________

 +-+ через организацию почтовой связи: __________________________________

 +-+ ____________________________________________________________________

       (указывается наименование организации, осуществляющей доставку

                        единовременной компенсации)

4. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя ________________________ зарегистрированы

________________________  Принял  ________________  _____________________

 (регистрационный номер             (дата приема    (подпись специалиста)

       заявления)                    заявления)