Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Омской области
от 6 сентября 2024 г. N 513-п

"Приложение N 4
к Порядку предоставления меры социальной поддержки
гражданам, жилые помещения которых утрачены или
повреждены в результате чрезвычайной ситуации,
сложившейся в связи с прохождением весеннего паводка
в 2024 году на территории Омской области, в виде выплат
на строительство или приобретение жилого помещения
взамен утраченного в результате данного паводка жилого
помещения или на осуществление капитального ремонта
жилого помещения, поврежденного таким паводком

                                                                    форма

                                      ___________________________________

                                         (администрация муниципального

                                           образования Омской области)

                                                     от гражданина (-ки):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                                (почтовый адрес,

                                      ___________________________________

                                           адрес электронной почты)

                                      ___________________________________

                                                 (номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о включении в список граждан (их семей), жилые помещения

         которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации,

         сложившейся в связи с прохождением весеннего паводка

        в 2024 году на территории Омской области (или в список

       граждан, жилые помещения которых повреждены в результате

       чрезвычайной ситуации, сложившейся в связи с прохождением 

       весеннего паводка в 2024 году на территории Омской области)

Прошу включить меня _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                           кем, когда выдан)

в   список   граждан  (их семей),  жилые  помещения  которых   утрачены в

результате  чрезвычайной   ситуации   природного   характера   (весеннего

паводка)/список граждан, жилые помещения которых повреждены в  результате

чрезвычайной ситуации природного характера  (весеннего  паводка)  (нужное

подчеркнуть), в соответствии с Порядком  предоставления  меры  социальной

поддержки гражданам, жилые помещения которых утрачены  или   повреждены в

результате чрезвычайной ситуации,  сложившейся  в  связи  с  прохождением

весеннего паводка в 2024 году на территории Омской области, в виде выплат

на приобретение или строительство жилого помещения взамен  утраченного  в

результате  данного  паводка  жилого  помещения  или   на   осуществление

капитального ремонта жилого помещения, поврежденного таким паводком.

Прошу   включить   членов  моей семьи в список граждан (их семей),  жилые

помещения которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации  природного

характера (весеннего паводка) (заполняется в случае  подачи   заявления о

включении в соответствующий список):_____________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

             степень родства, СНИЛС, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего на  праве  собственности  или  занимаемого   по   договору

социального найма:_______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Информация о наличии иного жилья, пригодного для проживания:_____________

________________________________________________________________________.

Достоверность   и   полноту  сведений, указанных в настоящем заявлении  и

прилагаемых документах, подтверждаю. Даю согласие на проведение  проверки

представленных сведений в  территориальных  органах  федеральных  органов

исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Министерство

внутренних дел Российской Федерации, Федеральную  службу  государственной

регистрации, кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку

персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

предупрежден   о   последствиях  в случае выявления в представленных мною

сведениях   и   документах,   прилагаемых   к   заявлению,   данных,   не

соответствующих   действительности   и   послуживших       основанием для

предоставления сертификата.

_____________________________________  __________________  ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)      (подпись)           (дата)

              заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) реквизиты    счета,   открытого   в   кредитной     организации   (для

предоставления  выплаты   на   приобретение   жилого     помещения взамен

утраченного  в  результате  весеннего  паводка  в  2024       году или на

осуществление капитального ремонта жилого помещения, поврежденного  таким

паводком);

2) иные документы:_______________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.