Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 5 сентября 2024 г. N 410

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении мер поддержки участникам СВО и членам их семей

1. Сведения о заявителе (законном представителе)
Основные сведения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места регистрации
Фактический адрес проживания
Контактный номер телефона
Адрес электронной почты
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны), полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать)
Документ, подтверждающий родство (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Наименование мер поддержки (отметить):
БЛОК А. Для участников специальной военной операции и членов их семей:
оказание материальной помощи на газификацию индивидуальных жилых домов и проведение работ внутри границ земельных участков (на одно домовладение) (совместно проживающим с участником специальной военной операции членам семьи);
предоставление льготного санаторно-курортного лечения родителям участников специальной военной операции;
оказание бесплатной психологической помощи (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга, дети, родители участника специальной военной операции);
приоритетное заключение договоров о целевом обучении в высших и средних профессиональных учебных заведениях за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия) (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга участника специальной военной операции);
установление специальных стипендий обучающимся в высших и средних профессиональных учебных заведениях (подчеркните нужное: участник специальной военной операции, уволенный с военной службы, супруга участника специальной военной операции);
предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и взносов на капитальный ремонт в размере 50 процентов на семью, проживающую совместно с участником специальной военной операции (совместно проживающим с участником специальной военной операции членам семьи);
БЛОК Б. Для детей участников специальной военной операции:
обеспечение адаптированной молочной смесью в возрасте с рождения и до трех лет;
приоритетное заключение договоров о целевом обучении в высших и средних профессиональных учебных заведениях за счет средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия);
установление специальных стипендий в высших и средних профессиональных учебных заведениях в целях обеспечения горячим питанием;
предоставление путевок в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортного лечения, расположенные на территории Республики Саха (Якутия), детям в возрасте от шести лет шести месяцев до 18 лет;
В случае изменения фамилии указать (перечисляются все фамилии, которые изменялись)
2. Сведения о представителе по доверенности
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Адрес места регистрации
Фактический адрес проживания
Контактные данные (номер телефона)
Адрес электронной почты
Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
3. Сведения об участнике СВО
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Наименование воинской части (при наличии)
4. Сведения о члене семьи 1
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны) полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать)
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения)	_______________________________ (указать наименование организации)
5. Сведения о члене семьи 2
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, дата выдачи, реквизиты)
Степень родства к участнику СВО: (супруг (супруга), дети, родители (опекуны) полнородные и неполнородные братья и сестры) (указать)
Наименование дошкольного учреждения, в том числе негосударственные (заполняется в случае посещения)	__________________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения начального общего, основного общего, среднего общего образования (школы) (заполняется в случае посещения)	__________________________________ (указать наименование организации)
Наименование учреждения среднего профессионального образования, высшего образования - по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры (заполняется в случае посещения)	__________________________________ (указать наименование организации)
6. Сведения для оказания материальной помощи
Лицевой счет заявителя
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации (необязательно)
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Дата "__" ____________ 20__  г.	Подпись заявителя