Приложение N 3. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим
Красночетайского муниципального
округа Чувашской Республики

                               Председателю Комиссии по назначению пенсии

                                                           за выслугу лет

                                                   муниципальным служащим

                                   Красночетайского муниципального округа

                                                     Чувашской Республики

                               от ______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

                               замещавшего ______________________________

                               __________________________________________

                                   (наименование должности заявителя

                                         на день увольнения,

                               __________________________________________

                                     (наименование органа местного

                                самоуправления, из которого он уволился)

                               Место жительства _________________________

                               Телефон __________________________________

                               Адрес электронной почты (при наличии) ____

                               СНИЛС ____________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  с  Законом  Чувашской  Республики от 30 мая 2003 г.

N 16   "Об  условиях  предоставления  права  на  пенсию  за  выслугу  лет

государственным    гражданским   служащим  Чувашской  Республики",  прошу

назначить мне, замещавшему должность ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный

                                заработок)

     пенсию    за    выслугу    лет    к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности),    назначенной   в  соответствии  с  Федеральным  законом

N 400-ФЗ  "О страховых пенсиях" или досрочно назначенной в соответствии с

Законом    Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации".

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет, обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в Комиссию.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

__________________________, открытый в __________________________________

                             (наименование и номер кредитной организации)

     К заявлению приложены:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю свое согласие администрации Красночетайского

муниципального    округа    Чувашской    Республики    и  МКУ  "ЦБУ",  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих персональных данных и обработку данных в целях назначения

пенсии  за  выслугу лет, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями,  представленными  мной  для  реализации  права  на назначение

пенсии  за  выслугу  лет.  Настоящее  согласие дается до истечения сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Согласие  может  быть  отозвано мною путем подачи письменного

заявления  в  адрес  администрации Красночетайского муниципального округа

Чувашской Республики.

          Заполняется в случае подачи заявления о назначении

              пенсии за выслугу лет уполномоченным лицом

                      (законным представителем)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

   (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

   Полномочия уполномоченного лица (законного представителя) подтверждены

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование

_________________________________________________________________________

                       и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на)    на    обработку  персональных  данных,  указанных  в

настоящем   заявлении  о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет,  в  целях

назначения пенсии за выслугу лет.

Дата ______________ Подпись заявителя _______________________

Заявление о назначении пенсии за выслугу лет гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, органа местного самоуправления, уполномоченного регистрировать заявление

М.П. органа местного самоуправления

Чувашской Республики

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста уполномоченного регистрировать заявление

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

             Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

                       гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, уполномоченного регистрировать заявление