Приложение N 2. Заявление о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями, предоставленными по договорам социального найма

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Выдача согласия на обмен
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма"

                                     Генеральному директору МКУ "Дирекция

                                                          жилищных услуг"

                                 ________________________________________

                                392000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского,

                                                                    д. 30

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О., дата и место рождения)

                                        основной документ, удостоверяющий

                                                                личность:

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, наименование

                                                        выдавшего органа)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 тел.: __________________________________

                                 являющего(ей)ся представителем _________

                                 ________________________________________

                                          (Ф.И.О., дата и место рождения)

                                        основной документ, удостоверяющий

                                                                личность:

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, наименование

                                                        выдавшего органа)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 тел.: __________________________________

                                 действующего(ей) на основании __________

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия представителя)

                                Заявление

             о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями,

            предоставленными по договорам социального найма

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

являющий(ая)ся  нанимателем  жилого  помещения  муниципального  жилищного

фонда, состоящего  из ________ комнат,  жилой площадью ______ кв.м, общей

площадью ____ кв.м, расположенного по адресу: ___________________________

______________________________________, занимаемого   мною   по  договору

социального найма от  "___" __________ ___ г. N ___________, прошу выдать

согласие на обмен  указанного  жилого  помещения,  на муниципальное жилое

помещение, состоящее из ______ комнат, жилой  площадью ______ кв.м, общей

площадью ______ кв.м,  расположенное  по  адресу: _______________________

_______________________________________, нанимателем которого по договору

социального найма   от   "___"   ________   ___  г.  N  ________ является

______________________________________.

              (Ф.И.О.)

     Сообщаю, что в  числе членов  семьи нанимателя отсутствуют граждане,

страдающие одной из  тяжелых  форм  хронических  заболеваний, указанных в

перечне, предусмотренном пунктом  4  части  1 статьи 51 Жилищного кодекса

Российской Федерации (информация  указывается в случае, если в результате

обмена вселение происходит в коммунальную квартиру).

     Согласие   членов    семьи   нанимателя   (в    том   числе временно

отсутствующих) на осуществление обмена(*):

Данные о членах семьи нанимателя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	родственные отношения	дата и место рождения	серия и номер	дата выдачи	кем и когда выдан

     Результат предоставления варианта муниципальной услуги прошу  выдать

при личном  обращении  в  МКУ  "Дирекция жилищных услуг"/МФЦ/направить по

почте (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20___ г.                                 ______________

                                                              (подпись)