Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерством труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 21 апреля 2021 г. N 255

(в редакции приказа

министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 10 сентября 2024 г. N 288)

Форма

Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет

Гр. ___________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________

                        (населенный пункт, улица, дом, квартира)

телефон ________________________________ (далее - заявитель).

Документ, удостоверяющий личность заявителя, вид документа:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Сведения о представителе заявителя: _______________________

______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________

                     (населенный пункт, улица, дом, квартира)

телефон _____________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, вид документа:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

______________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату за выслугу лет в соответствии с Законом Ставропольского края от 12 мая 2010 г. N 29-кз "О профессиональных аварийно-спасательных службах Ставропольского края и гарантиях спасателям".

Для назначения ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2.	Трудовая книжка (копия трудовой книжки, заверенная работодателем) или сведения о трудовой деятельности, оформленные в соответствии со статьей 66 1 Трудового кодекса Российской Федерации, подтверждающие стаж работы в качестве спасателя в профессиональных аварийно-спасательных службах, аварийно-спасательных формированиях Ставропольского края
3.	Книжка спасателя и (или) иной документ, подтверждающий участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату за выслугу лет на лицевой счет ______________________________________, открытый в

                        (номер лицевого счета)

________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

В случае назначения мне пенсии по государственному пенсионному обеспечению, предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", либо страховой пенсии, предусмотренной Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", в 14-дневный срок со дня ее назначения обязуюсь сообщить об этом в министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края.

Результат рассмотрения заявления о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты за выслугу лет прошу выдать (направить) следующим способом:

посредством личного обращения в министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

электронной почтой по адресу _____________________________;

через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в виде электронного документа.

"__" ____________ 20__ г. _______________ __________________

                                  (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы ____________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

приняты "___ " _____________ 20__ г. и зарегистрированы N _____

               (наименование должности специалиста, принявшего

                       документы, фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы __________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты "___" __________ 20__ г. и зарегистрированы _______-

______________________________________________________

          (наименование должности специалиста, принявшего

            документы, фамилия, инициалы, подпись)