Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, находящихся в государственной
собственности Тамбовской области, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

                                     Министерство имущественных отношений

                             и государственного заказа Тамбовской области

                             Заявитель __________________________________

                             ____________________________________________

                             для гражданина: фамилия, имя и (при наличии)

                                                                отчество,

                         место жительства заявителя, реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность заявителя

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                   для юридического лица: наименование и место нахождения

                       заявителя, ОГРН, ИНН (за исключением случаев, если

                         заявителем является иностранное юридическое лицо

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                          почтовый индекс и (или) адрес электронной почты

                            Тел. ________________________________________

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                   предоставления государственной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                          указать реквизиты документа, ранее выданного по

                        результатам предоставления государственной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. __________________________________

     2. __________________________________

     3. __________________________________

    ____________________   _______________________   ____________________

          (Ф.И.О.)               (Должность)              (Подпись)

                        "___" _____________ 20__ г.

     Результат оказания государственной услуги прошу предоставить:

     1. Путем направления на почтовый адрес заявителя;

     2. Путем выдачи в органе, предоставляющем государственную услугу.