Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 11 сентября 2024 года N 53-108-мпр

"Приложение
к Порядку назначения,
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
в виде единовременной
выплаты участникам
специальной военной операции,
получившим увечье
(ранение, травму,
контузию) или заболевание
при выполнении задач
в ходе специальной
военной операции
либо при выполнении
задач по охране
государственной границы
Российской Федерации
на участках,
примыкающих к районам
проведения специальной
военной операции

                           Директору ____________________________________

                                        (наименование государственного

                                         учреждения, подведомственного

                           ______________________________________________

                              министерству социального развития, опеки и

                                  попечительства Иркутской области)

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           проживающего(ей) по     месту       жительства

                           (пребывания) по адресу: ______________________

                           _____________________________________________,

                           фактически проживающего(ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную   выплату/предоставить   доплату

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)  военнослужащего,  получившего

   увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику      специальной военной  операции,  проводимой  с  24  февраля

2022 года, (далее -  специальная  военная  операция)  получившему  увечье

(ранение, травму, контузию) или заболевание при выполнении задач  в  ходе

специальной  военной  операции  либо  при  выполнении  задач    по охране

государственной границы Российской Федерации на участках,  примыкающих  к

районам проведения специальной военной операции.

     Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через  банк/кредитную

организацию/путем доставки организациями федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10  Федерального

закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных", даю

согласие  министерству  социального  развития,  опеки  и   попечительства

Иркутской  области,  государственному   учреждению   Иркутской   области,

подведомственному   министерству   социального    развития,    опеки    и

попечительства Иркутской области и включенному в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым  актом  министерства  (далее   -     Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон,  место   работы,   данные   паспорта   (или     иного документа,

удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

Результат предоставления услуги хочу получить*:

в бумажном виде

+------+ в многофункциональном центре (указать адрес)

+------+

+------+ в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном

|      | министерству социального развития, опеки     и    попечительства

+------+ Иркутской области

в электронном виде

+------+ в личном       кабинете     в    федеральной     государственной

|      | информационной системе    "Единый портал    государственных    и

+------+ муниципальных услуг (функций)"

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

               ___________________   ___________________________

                      (дата)                  (подпись)

______________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".