Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 11 сентября 2024 года N 53-108-мпр

"Приложение
к Порядку назначения,
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
в виде единовременной выплаты
членам семей участников
специальной военной операции
погибших при выполнении
задач в ходе специальной
военной операции
либо при выполнении
задач по охране
государственной границы
Российской Федерации
на участках, примыкающих к
районам проведения
специальной военной операции,
либо умерших вследствие
увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания,
полученных ими при
указанных обстоятельствах,
до истечения одного
года со дня их
увольнения с военной
службы (службы), прекращения
действия контракта
о добровольном содействии
в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации

                           Директору ____________________________________

                                        (наименование государственного

                                        учреждения, подведомственного

                           ______________________________________________

                             министерству социального развития, опеки и

                                 попечительства Иркутской области)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           проживающего(ей)     по     месту   жительства

                           (пребывания) по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить единовременную выплату _________________________,

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи ________________________________________________

                                     (степень родства)

_________________________________________________________________________

участника    специальной   военной  операции,  погибшего  при  выполнении

задач в ходе проведения специальной военной операции либо при  выполнении

задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках,

примыкающих к  районам  проведения  специальной  военной   операции, либо

умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)  или  заболевания,

полученных ими при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со

дня  их  увольнения  с  военной  службы  (службы),  прекращения  действия

контракта о добровольном содействии в выполнении  задач,  возложенных  на

Вооруженные Силы Российской Федерации.

     Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

     выплатить через банк/кредитную организацию: ________________________

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)
1
2
3
4

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10  Федерального

закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных", даю

согласие  министерству  социального  развития,  опеки  и   попечительства

Иркутской  области,  государственному   учреждению   Иркутской   области,

подведомственному   министерству   социального    развития,    опеки    и

попечительства Иркутской области и включенному в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым  актом  министерства  (далее   -     Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон,  место   работы,   данные   паспорта   (или     иного документа,

удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

Результат предоставления услуги хочу получить*:

в бумажном виде

+------+ в многофункциональном центре (указать адрес)

+------+

+------+ в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном

|      | министерство социального развития, опеки    и     попечительства

+------+ Иркутской области

в электронном виде

+------+ в личном кабинете       в      федеральной       государственной

|      |  информационной системе "Единый     портал государственных     и

+------+ муниципальных     услуг (функций)"

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________.

             _________________           ______________________________

                   (дата)                           (подпись)

______________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".