Приложение

Приложение
к приказу министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 11.09.2024 N 126

Приложение N 3
Утверждена
приказом министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 22.09.2023 N 123

Форма

                                     Директору ТОГКУ "Центр

                                     социальной поддержки граждан"

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                  заявителя

                                     ____________________________________

                                     Адрес заявителя

                                     ____________________________________

                                     Номер телефона (при наличии)

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N

     на предоставление единовременной денежной выплаты, установленной

   частью 2.1 статьи 2 Закона Тамбовской области от 08.04.2022 N 77-З

   "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям

    граждан, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной

        операции, объявленной Президентом Российской Федерации

               24 февраля 2022 года, и членам их семей"

     Прошу    назначить  единовременную  денежную  выплату  как  родителю

(усыновителю):

+--+

|  | военнослужащего,  родившегося  на  территории Тамбовской    области,

+--+ проходившего военную службу  на   территории   Российской Федерации,

получившего  звание Героя  Российской  Федерации посмертно при выполнении

задач  в ходе   специальной военной   операции   (далее - военнослужащий,

проходивший военную службу);

+--+

|  | лица, родившегося на территории  Тамбовской   области,  проходившего

+--+ службу  в  войсках   национальной   гвардии   Российской  Федерации,

получившего звание  Героя  Российской  Федерации посмертно при выполнении

задач в ходе  специальной   военной  операции  (далее - лицо, проходившее

службу в войсках национальной гвардии);

+--+

|  | лица, родившегося на  территории Тамбовской  области, заключившего в

+--+ целях участия в специальной военной операции с Министерством обороны

Российской Федерации контракт о пребывании в добровольческом формировании

на территории Российской Федерации, получившего  звание Героя  Российской

Федерации  посмертно  при  выполнении задач в  ходе  специальной  военной

операции      (далее - лицо,   заключившее  контракт   о     пребывании в

добровольческом формировании).

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. (последнее - при наличии) военнослужащего, проходившего военную

 службу, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии, лица,

 заключившего контракт о пребывании в добровольческом формировании, дата

                                 рождения

_________________________________________________________________________

Адрес   регистрации   военнослужащего, проходившего военную службу, лица,

проходившего службу в  войсках  национальной гвардии,  лица, заключившего

контракт о пребывании в добровольческом формировании, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Члены   семьи   военнослужащего,   проходившего    военную службу,  лица,

проходившего  службу в войсках национальной гвардии,  лица,  заключившего

контракт о пребывании в добровольческом формировании:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

Прошу   перечислять   денежные  средства   в   соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие на   обработку   своих персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,     уточнение

(обновление, изменение),   использование,   распространение (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях  получения единовременной

денежной выплаты

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

"_____" _________ 20__ г.      ______________________________

        Дата                    Подпись ответственного лица