Приложение 4. Инструкция по заполнению регистрационных документов в домах ребенка

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 28 сентября 1993 г. N 227

Инструкция
по заполнению регистрационных документов в домах ребенка

1.1. Общие принципы заполнения документов.

1.1.1. Регистрационные документы заполняются в доме ребенка ответственным лицом, назначенным главным врачом данного учреждения.

1.1.2. Регистрационная карта воспитанника дома ребенка впервые заполняется на всех воспитанников, в дальнейшем только на впервые поступивших в дом ребенка детей не позднее 6 месяцев с момента их поступления.

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка заполняется один раз в год на 1 октября текущего года.

Карта выбывшего воспитанника дома ребенка заполняется сразу по переводу (исключению) воспитанника.

1.1.3. Регистрационные документы заполняются в двух экземплярах, один из которых остается в амбулаторной карте ребенка, второй передается в Управление охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации не позднее 1 ноября отчетного года.

1.1.4. Вся имеющаяся о воспитаннике информация в обязательном порядке заносится в регистрационные документы, т. е. все строки регистрационных документов должны быть заполнены цифровыми ответами, перечисленными в перечне. В каждой строке может быть записан только один выбранный ответ. При выборе ответа "другое" со знаком * должны быть приложены письменные объяснения с расшифровкой.

1.1.5. Заполнение документов проводится шариковой ручкой (синих или черных чернил). Вся информация заносится в документы четко, разборчиво, без исправлений. Текстовая часть заполняется на русском языке, цифровая информация записывается арабскими цифрами.

1.1.6. Все даты записываются арабскими цифрами в следующей очередности: число (2 цифры), месяц (2 цифры), год (2 последние цифры года). Пример: 5 мая 1993 года - 050593.

1.1.7. Запись дат, кода учреждения по ОКПО, номера регистрационной карты, почтовых индексов, кода территории (области, края, республики) должна проводиться без разделителей любых видов между цифрами: интервалов (разрывов), точек, запятых и т. д.

1.1.8. В качестве разделителя при записи улицы - дома-корпуса-квартиры, шифров диагнозов заболеваний по МКБ-1Х, используется только точка.

1.1.9. Шифр диагноза по МКБ-1Х должен быть пятизначным (три цифры, точка, цифра). Если по классификатору шифр диагноза трехзначный, то он так и указывается без добавления цифры и точки за ней.

ГАРАНТ:

См. Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-Х)

Особенности заполнения документов

1. Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка заполняется на основании следующих документов: путевки, отказа матери родителей), заявления от матери (родителей), акта о подкидывании, отношения от органов милиции, свидетельства о рождении, паспортов родителей (матери), выписки из ЛПУ о состоянии здоровья ребенка, родителей (матери), копии справки о смерти родителей, справки ОВД о заключении матери (родителей), документы о лишении родительских прав матери (родителей) и других документов.

При заполнении фрагмента 4 "Заболевания матери и отца" необходимо обратить внимание на наличие следующих заболеваний: туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, онкологические заболевания, психические и нервные болезни, эндокринологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, болезни системы пищеварения, болезни мочеполовой системы, болезни крови, а также на самоубийства и неясные случаи смерти.

При заполнении фрагмента 5 и 6 необходимо указывать диагнозы заболеваний в соответствии с МКБ-1Х. В фрагменте 6 кроме шифра заболевания по МКБ-1Х указать количество раз перенесенных острых заболеваний за год по каждой рубрике. Пример: ребенок в течении года перенес грипп (ОРЗ) 2 раза - запись будет выглядеть следующим образом: 2.487.1, где 2 - число случаев перенесенного заболевания, 487.1 - шифр гриппа (ОРЗ) по МКБ-1Х.

2. Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка.

При заполнении фрагмента 2 строки 6 необходимо иметь ввиду, что запись зубной формулы для удобства пользования разбита на 4 части: в строке 6 записывается верхняя левая часть формулы, в строке 7 - верхняя правая, в строке 8 - нижняя левая, в строке 9 - нижняя правая. В зубную формулу записывают только наличие зубов с 1 по 8 без учета патологии.

При заполнении фрагмента 6 строк с 12 по 14 следует иметь ввиду, что эти параметры оцениваются только с трехлетнего возраста.

Во фрагменте 7 запись выбранного лечения будет выглядеть следующим образом: (в течение года ребенку было проведено профилактическое лечение ОРЗ) - 2.487.1, где 2 - вид лечения (профилактическое), 487.1 - шифр заболевания.

3. Карта выбывшего воспитанника дома ребенка.

Раздел "Выбыл в связи со смертью" заполняется на основании медицинского свидетельства о смерти. В строке 2 указывается шифром (по МКБ-1Х) непосредственная причина, вызвавшая смерть, в строке 3 - промежуточная, предшествовавшая причина, в строке 4 - первоначальная предшествовавшая причина.