Приложение 1. Методические указания по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 7 августа 1990 г. N 327

Методические указания
по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей

Введение. В комплексе защитных противогриппозных мероприятий вакцинопрофилактика занимает ведущее положение.

При правильном проведении этих мероприятий отечественные инактивированные и живые гриппозные вакцины производства 1980-87 гг. обеспечивали снижение годовых показателей заболеваемости населения суммарно гриппом и ОРЗ на 15-20%. По экономическим расчетам иммунизация вакцинами поколения 1980-1987 гг. приносила прибыль от 2 до 8 рублей на 1 рубль затрат.

В то же время объективные изменения в закономерностях движения эпидемического процесса при гриппе, характеризующиеся одновременной циркуляцией трех известных вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В и накопившиеся новые научные данные, повлекшие, в частности, отмену безыгольных инъекторов, обусловили необходимость внесения определенных поправок в сложившуюся систему защиты населения от гриппа. С одной стороны, они были направлены на усовершенствование и повышение потенциальной эффективности вакцин и с другой - на корректировку тактики и способов их применения.

В СССР, в отличие от других стран, применяются не только инактивированные, но и живые гриппозные вакцины.

Цельновирионная инактивированная гриппозная трехкомпонентная вакцина для взрослых

Вакцина включает в себя вирусы гриппа типов A(H1N1), A(H3N2) и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриного эмбриона, очищенные и инактивированные формалином или ультрафиолетовыми лучами. В одной прививочной дозе (0,5 мл) вакцины содержится по 9-11 мкг важнейшего для создания иммунитета вирусного белка - гемагглютинина вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и 12-14 мкг вируса гриппа В, всего 30-36 мкг.

Вакцина вызывает формирование специфического иммунитета против гриппа и предназначена для взрослых в возрасте 18 лет и старше.

Возможность иммунизации инактивированной вакциной детей и подростков будет определяться поэтапно от старших возрастов к младшим по результатам проводимых исследований.

Способы применения и дозировка

Инактивированная вакцина предназначена в основном для подкожного введения шприцами одноразового использования. Головку флакона с пригодной к применению вакциной обрабатывают ватным тампоном со спиртом. Стерильным пинцетом или скальпелем вскрывают торцовую часть металлической окантовки, обнажая центр резиновой пробки флакона. Из комплекта шприца одноразового пользования извлекают стерильную иглу и вводят ее во флакон, пробивая резиновую пробку. Через эту иглу, которая сохраняется в емкости флакона до полного расходования препарата, следующим одноразовым шприцем набирают 0,5 мл вакцины и надевают на него стерильную иглу, приложенную к комплекту, вакцину вводят в область наружной поверхности плеча.

Инактивированные гриппозные вакцины из актуальных штаммов вирусов гриппа, как показали исследования последних лет оказались достаточно эффективными не только при парентеральном, но и интраназальном применении. Наиболее эффективна двухкратная интраназальная прививка с интервалом 3-4 недели. Интраназальный метод иммунизации выгодно отличается от парентерального отсутствием прививочных реакций и безопасностью в отношении инфекций с парентеральным механизмом передачи.

Интраназальную прививку проводят распылителем-дозатором жидкости типа РДЖ-М4 производства Полтавского завода медицинского стекла Минмедбиопрома СССР.

Корпус РДЖ-М4 изготовлен из стекла. В комплект входит резиновый баллон, металлическая капиллярная трубка и 10 носовых наконечников из полиэтилена.

Вакцина из раскрытого флакона заливается в распылитель через специальное отверстие, которое затем закрывается наконечником.

Вакцинацию каждого человека осуществляют в положении сидя на стуле с легко отклоненной назад головой. Во время введения вакцины прививаемый должен сделать глубокий вдох. После введения препарата он должен оставаться с запрокинутой головой в течение 2-3 минут и не очищать носа в течение получаса. Наконечник РДЖ-М4 вводят поочередно в оба носовые отверстия на глубину до 0,5 см, не касаясь их стенок, и 1-2 нажатиями резинового баллона распыляют в каждый носовой ход по 0,25 мл вакцины, что соответствует приблизительно половине жидкости, имеющейся в мернике (стеклянном отростке корпуса). Для введения вакцины следующему пациенту пластмассовый наконечник заменяют другим из числа запасных.

Прибор РДЖ-М4 прост в эксплуатации, не требует отладки, позволяет многократно дозировать вакцину без повторной заливки. Но перед началом прививок полученную партию приборов следует проверить на исправность. Для этого резервуар корпуса РДЖ-М4 заливают холодной водой, и, набирая ее в мерник, распыляют. Появление мелкодисперсной струи-облака указывает на исправность прибора и пригодность его к работе.

Непосредственно перед началом прививок в течение рабочего дня приборы дезинфицируют. Стеклянный корпус и капиллярную трубку с введенным мандреном дезинфицируют в кипящей воде, полиэтиленовые наконечники погружают в 3% раствор перекиси водорода, имеющий температуру 18-20°С, с экспозицией 30 минут. Сокращение сроков обеззараживания наконечников возможно при применении 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства "Новость", "Прогресс", "Сульфенол". После обеззараживания наконечники тщательно промывают в проточной воде. По завершению дезинфекции стеклянного корпуса и наконечников, все детали РДЖ-М4 необходимо просушить, стеклянный корпус обернуть ватой и уложить в коробку, В течение рабочего дня не допускаются длительные перерывы (1 час и более) в эксплуатации РДЖ-М4, заполненным вакциной. Попадающая в капиллярную трубку вакцина, в ее внутреннем просвете быстро загустевает и высыхает, что требует дополнительной разборки и наладки прибора. В таких случаях, при маленьких остатках вакцины в резервуаре, ее следует слить, и тщательно промыть систему кипяченой водой или стерильным физ. раствором. При заполненном вакциной резервуаре, во избежание заклеивания капиллярной трубки, 1-2 нажатиями резинового баллона систему следует прокачать с направлением струи вакцины в любую емкость с жидкостью на дне.

Оптимальным способом иммунизации, обеспечивающим наибольшую эффективность, конечно, следует признать введение препарата в мелком дисперсном виде с помощью РДЖ-М4.

Живые гриппозные вакцины для взрослых и детей

Живые гриппозные интраназальные вакцины представляют лиофильно высушенную в ампулах аллантоисную жидкость куриных эмбрионов, предварительно зараженных вакцинным аттенуированным (с ослабленной вирулентностью) штаммом вируса гриппа. Одна из живых вакцин предназначена для профилактики гриппа у взрослых в возрасте 16 лет и старше, другая - у детей 3-15 лет.

Живые вакцины выпускаются в ампулах по 2 мл в виде моновалентных препаратов из штаммов вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В, которые в зависимости от эпидемиологического прогноза и наличия препаратов используют самостоятельно или смешивают непосредственно перед иммунизацией. В каждой ампуле вакцины содержится 8 прививочных доз.

Благодаря наличию живого вируса, вакцины вызывают ответную иммунологическую реакцию, патогенетически наиболее адекватную естественно с выработкой как циркулирующих (сывороточны # ), так и местных (секреторных) антител, а также со стимуляцией клеточного иммунитета. Кроме того, живые вакцины обладают избирательным действием: вакцинный вирус приживается (размножается) лишь у восприимчивых к гриппу людей, в то время как парентерально вводимые инактивированные вакцины вызывают иммунологическую реакцию как у восприимчивых, так и иммунных людей, которым она, по существу, не приносит пользы.

В связи с тем, что подготовка и апробация штаммов для живых вакцин занимает значительно больше времени, чем для инактивированных полное антигенное соответствие вакцинных и эпидемических штаммов в первый год появления в циркуляции новых вариантов вируса в живых вакцинах обеспечить трудно, а при неполном соответствии эффективность прививок снижается. Тем не менее, в контролируемых наблюдениях живые интраназальные вакцины обеспечивали снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ в период эпидемии в среднем в 1,3-2,0 раза.

Методика применения живой вакцины

Перед вакцинацией тщательно просматривают каждую ампулу с сухой вакциной. При наличии даже незначительных трещин ампулу бракуют. Непосредственно перед началом прививок вакцину разводят. Для этого шейку ампулы обтирают спиртом, подпиливают в верхней части, вторично протирают спиртом и обламывают. При применении моновакцин в каждую ампулу добавляют 4 мл дистиллированной или остуженной кипяченой воды, чтобы получить требуемое разведение вакцины 1:2. При использовании дивакцин, сочетание которых может быть в трех вариантах - A(H1N1) + A(H3N2), A(H1N1) + В, A(H3N2) + В, - в каждую ампулу вливают по 2 мл воды и их содержимое смешивают. В случае применения тривацины в каждую из трех ампул с моновакцинами A(H1N1), A(H3N2) и В вводят по 1,3-1,4 мл воды и затем содержимое их также смешивают. Общий объем тривакцины (также как моноили дивакцины) должен быть равен 4 мл, чтобы обеспечить прививку 8 человек: по 0,5 мл на каждого.

Приготовленная вакцина должна быть использована в течение 1 часа со времени разведения.

Любым из названных сочетаний препарата (моно-, ди-, или тривакцина) прививку взрослых проводят однократно, а детей - двукратно с интервалом 25-30 дней. Для непосредственного введения живых вакцин по 0,25 мл в каждый носовой ход, так же как и инактивированных препаратов, используется РДЖ-М4. Следует учитывать, что капельное и струйное введение снижает эффективность прививок по сравнению с мелкодисперсным.

Организация и тактика вакцинопрофилактики гриппа

В настоящее время для людей с нормальным здоровьем принята такая схема иммунизации против гриппа: вакцинация, через год первая ревакцинация и последующие ревакцинации с интервалом в три года. В период удлиненных интервалов между ревакцинациями используются средства и методы неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ.

Особое внимание уделяется "группе риска", в которую входят, во-первых, люди, страдающие хроническими заболеваниями и во-вторых, люди, часто болеющие ОРЗ. У всех этих людей есть основание подозревать наличие вторичных иммунодефицитов, им требуется корректирующая санация с использованием иммуномодуляторов. Противогриппозные прививки в "группе риска" во всем мире проводятся ежегодно при этом в СССР рекомендуется чередовать парентеральный и интраназальный способы иммунизации.

К "группе риска" приравниваются некоторые контингенты с повышенной опасностью инфицирования: организованные дети, новобранцы, вновь формируемые коллективы, медицинские работники, работники сферы обслуживания, пассажирского транспорта и т. п.

Прививочная кампания начинается с составления списка и предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам (форма 64 леч.). Учитываются постоянные и временные медицинские противопоказания и прививочный анамнез в предшествующие годы. Перечень противопоказаний имеется в инструкции (наставлении) по применению вакцины, и не следует стремиться к его необоснованному расширению. Во всех странах, где применяются инактинированные гриппозные вакцины, определено только одно постоянное противопоказание: аллергия к яичному белку.

Непосредственно перед прививкой измеряется температура тела, проводится обязательный медицинский осмотр детей и при предъявлении жалоб - взрослых. Расход вакцин планируют от численности подлежащих иммунизации плюс 10% "на разлив" и другие непредвиденные расходы. Следует учитывать, что 1 доза современной инактивированной вакцины стоит 2 руб.

Проведение прививок осуществляют специально сформированные на базе медико-санитарных частей и территориальных поликлиник прививочные бригады. В их состав входят врач, ответственный за работу бригады в целом, и две-три медицинские сестры. Они проводят вакцинацию и оформляют медицинскую документацию о прививках.

Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в специально организованных прививочных пунктах.

Для прививок "группы риска" из числа неработающего взрослого населения прививочные пункты развертываются в территориальных поликлиниках.