Приложение 10. Методические указания по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений

Приложение 10
к приказу Минздрава СССР
от 5 июля 1988 г. N 527

Методические указания
по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений

Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному наблюдению

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать их на обследование, определять лечебную тактику, проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, решать вопросы их движения по группам учета и снятия с диспансерного наблюдения.

I. Контингенты взрослых и методика их диспансеризации

Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, распределяются на следующие группы:

0 (нулевая) - лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности.

I - больные активным туберкулезом органов дыхания.

II - больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания.

III - лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания.

IV - лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, бактериовыделителями или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

V - больные с внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него.

VII* - лица с остаточными изменениями после излеченного (в том числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации.

(см. таблицу 1)

______________________________

* VI группа для взрослых контингентов не применяется.

Таблица 1

Схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-фтизиатра

Группа учета	Характеристика контингентов	Контрольные сроки обследования	Срок наблюдения	Мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
1	2	3	4	5	6
"0" (нулевая) Туберкулез органов дыхания сомнительной активности	Лица с туберкулезными изменениями в легких сомнительной активности, не состоящие на учете противотуберкулезного учреждения по другим группам.	При амбулаторном лечении диктуется методикой его проведения.	До 6 месяцев	Пробная химиотерапия в амбулаторных условиях, по показаниям - в условиях стационара (до 2-3 мес).	Перевод в I-A группу
Активный туберкулез органов дыхания	Больные активным туберкулезом. Бациллярные больные выделяются в каждой подгруппе.	Не реже одного раза в месяц.	Больные подгруппы "А" при отсутствии у них отягощающих факторов переводятся во II группу с одновременным снятием с эпидучета по окончании эффективного курса химиотерапии и достижения затихания процесса, но не ранее чем через 12 месяцев после закрытия каверны и прекращения бактериовыделения.*(1)	Комплексная химиотерапия (для подгруппы А - основной курс), при наличии показаний - хирургическое лечение или коллапсотерапия; мероприятия по социально-трудовой реабилитации, рациональному трудоустройству, санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.	1. Перевод во II группу 2. Единичные случаи перевода в I-Б подгруппу. 3. Снижение временной и стойкой нетрудоспособности
	Подгруппа "А" Больные с впервые установленным туберкулезным процессом, с обострением или рецидивом.
	Подгруппа "Б" Больные, у которых вследствие неэффективного лечения (антибактериального или хирургического) при наблюдении их в I - АI подгруппе не менее 2 лет сформировался хронический туберкулезный процесс, прогрессирующий, либо не имеющий тенденции к заживлению: - больные с сохраняющимся бактериовыделением без полости распада (с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, цирротическим туберкулезом легких, силикотуберкулезом и т.д.). - больные с сохраняющейся каверной и бактериовыделение. - больные, не выделяющие МВТ (с наличием осумкованной эмпиемы, туберкуломы с распадом).		Снятие с эпидучета больных подгруппы "Б" с одновременным переводом во II группу возможно не ранее чем через 2-3 года после прекращения бактериовыделения, исчезновения полости распада при стабилизации процесса. При сохраняющейся санированной или заполненной полости и исходе в цирроз - снятие с эпидучета допускается не ранее чем через 3 года после исчезновения БК и стабилизации процесса. Больные подгруппы "Б", не состоящие на учете бактериовыделителей, могут быть переведены во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада и эмпиемы.*(2)		Перевод во II группу. Снижение временной нетрудосособности# , снятие или снижение группы инвалидности
II Затихающий активный туберкулез органов дыхания	Больные, переведенные из I группы.	Не реже 1 раза в 3 месяца. В период сезонных курсов химиотерапии диктуется методикой их проведения.	Больные с малыми остаточными изменениями при отсутствии отягощающих факторов наблюдаются во II группе в течение 1 года, с большими остаточными изменениями, либо при наличии отягощающих факторов - 2 года. Больные с крупными туберкуломами (более 4 см в диаметре), силикотуберкулезом и осумкованным плевритом остаются во II группе под многолетним наблюдением.*(3)	2-3 месячные повторные сезонные курсы химиотерапии 2 раза в году в амбулаторных или санаторных условиях. Больным с малыми остаточными изменениями*(4) при отсутствии отягощающих факторов курсы указанной продолжительности проводятся только при наличии или появлении факторов, снижающих сопротивляемость организма. Рациональное трудоустройство.	1. Отсутствие обострений туберкулеза. 2. Перевод в III группу
III Клиническое излечение туберкулеза органов дыхания.	Лица, переведенные из II группы. Подгруппа А - с большими остаточными изменениями, а также с малыми при наличии отягощающих факторов. Подгруппа Б - с малыми остаточными изменениями при отсутствии отягощающих факторов.	Лица обеих подгрупп - 1 раз в 6 месяцев. В период противорецидивного лечения диктуется методикой его проведения.	А - 3 года, после чего переводятся в VII-A подгруппу. Инвалиды в результате последствий туберкулеза переводу в VII группу не подлежат, а остаются в III группе. Б - 1 год, после чего снимаются с учета и передаются под наблюдение поликлиник.	2-3 месячные противорецидивные курсы приема химиопрепаратов 1-2 раза в год в амбулаторных (и по показаниям в санаторных условиях) при наличии или появлении факторов, снижающих сопротивляемость организма. Рациональное трудоустройство.	Отсутствие рецидивов туберкулеза.
IV Контакты	Лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными	Не реже 1 раза в 6 месяцев, а в период химиопрофилактики определяется методикой ее проведения.	В течение всего срока контакта с бактериовыделителем, а также 1 год после снятия бактериовыделителя с эпидучета, смерти его или выезда. Контактирующие с больными животными наблюдаются до оздоровления хозяйства от туберкулеза	Проводятся мероприятия, направленные на оздоровление очага туберкулезной инфекции и повышение сопротивляемости организма контактирующих: химиопрофилактика, ревакцинация БЦЖ неинфицированных	Отсутствие случаев заболевания туберкулезом.
V Внелегочный туберкулез Подгруппа 0	- лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности	Сроки обследования у соответствующих специалистов определяются состоянием туберкулезного процесса. При сочетании внелегочного туберкулеза с легочным посещение участкового фтизиатра - состоянием легочного процесса При отсутствии легочного процесса - не реже 1 раза в полугодие	Сроки наблюдений в каждой подгруппе V группы учета определяются соответствующими специалистами в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно - профилактических мероприятий. Бациллярные больные снимаются с эпидучета не ранее, чем через 12 месяцев после исчезновения МБТ, достижения клинико - рентгенологической стабилизации процесса пли эффективного оперативного вмешательства	Больным активным внелегочным туберкулезом (подгруппа А) проводятся показанные лечебные и социально-профилактические мероприятия в целях их клинического излечения, восстановления трудоспособности и оздоровления очага туберкулезной инфекции. Осуществление мероприятий остальным лицам, наблюдаемым в V группе учета, направленных на их медицинскую н социально-трудовую реабилитацию, а также на предупреждение реактивации процесса. Лечение внелегочного туберкулеза осуществляется соответствующими специалистами или под их руководством фтизиатром. Все больные внелегочным туберкулезом и клинически излеченные лица при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не менее 1 раза в 6 месяцев	Перевод в активную подгруппу А Перевод в подгруппу Б, снижение временной нетрудоспособности и инвалидности Перевод в подгруппу В. Отсутствие случаев обострений, снижение временной нетрудоспособности, снятие или снижение группы инвалидности Снятие с учета, перевод в подгруппу Г отсутствие рецидивов, снижение временной нетрудоспособности или снижение гр. инвалидности
Подгруппа А Активный внелегочный туберкулез	- больные активным внелегочным туберкулезом (впервые выявленные, с обострением, рецидивом и хроническими формами). Больные, выделяющие БК, берутся на учет бактериовыделители.
Подгруппа Б Затихающий активный внелегочный туберкулез	- больные, переведенные из подгруппы А
Подгруппа В Неактивный внелегочный туберкулез	- лица, переведенные из подгруппы Б
Подгруппа Г - лица, излеченные от внелегочного туберкулеза с выраженными остаточными изменениями	- Лица, переведенные из подгруппы В, ранее снятые с учета, впервые выявленные (спонтанно излеченные) с выраженными остаточными изменениями				Отсутствие рецидивов, снятие пли снижение группы инвалидности
VII Лица с остаточными изменениями после излеченного (в том числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации	Подгруппа "А" - с повышенным риском рецидива: переведенные из III группы, из "0" группы и зачисленные непосредственно в подгруппу "А" из числа лиц, ранее снятых с диспансерного учета. Подгруппа "Б" - с повышенным риском заболевания: переведенные из "0" группы или зачисленные в подгруппу "Б" непосредственно из числа лиц, не состоящих ранее на учете в группах активного туберкулеза. В каждую из подгрупп зачисляются лица: с большими остаточными изменениями в виде очагов, туберкулом, цирроза, грубого распространенного фиброза, массивных плевральных наложений, крупных или множественных кальцинатов в лимфатических узлах средостения, состояния после обширных оперативных вмешательств. При наличии отягощающих факторов зачисляются также лица с остаточными изменениями независимо от их величины и характера.	Не реже 1 раза в год, а при проведении химиопрофилактики частота посещений определяется ее методикой.*(5)	Пожизненному наблюдению в VII группе подлежат лица с большими изменениями в виде крупных осумкованных фокусов и цирроза, а также все лица с наличием отягощающих факторов, независимо от величины и характера остаточных изменений. Остальные наблюдаются 10 лет от момента зачисления в данную группу, после чего снимаются с учета диспансера	Общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение резистентности к туберкулезу. Курсы химиопрофилактики при обострении хронических сопутствующих заболеваний или появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма. Рациональное трудоустройство. Санаторное лечение по показаниям	Отсутствие рецидивов
					Отсутствие случаев заболевания туберкулезом

______________________________

*(1) Показания к задержке больных обеих подгрупп на эпидучете свыше указанного срока см. ниже (понятие "Бактериовыделители").

*(2) Показания к снятию с эпидучета больных обеих подгрупп - см. понятие "Бактериовыделители".

*(3) Сроки наблюдения во II группе можно сократить на то время, на которое больной был задержан в I-й группе по эпидемиологическим и другим показаниям.

*(4) Сюда же включаются лица с полным рассасыванием изменений в легких и плеврального экссудата.

*(5) Частота посещений лиц VII группы, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, определяется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оздоровления данной категории лиц.

Таблица 2

Характеристика остаточных изменений после перенесенного (в том числе спонтанно излеченного) туберкулеза органов дыхания

Величина изменений	Характеристика изменений
	первичный комплекс	очаги в легких и фокусы	фиброзные и цирротические изменения в легких**	изменения плевры**	изменения после оперативных вмешательств
1	2	3	4	5	6
Малые*	Единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см.	Единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см.	Ограниченный фиброз в пределах одного сегмента.	Запаянные синусы междолевые шварты плевродиафрагмальные и плевромедиастинальные сращения плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) - одно- или двусторонние.	Изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре.
Большие	1. Множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфоузлы) размером менее 1 см. 2. Единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфоузлы) размером 1 см и более.	1. Множественные (более 5) интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1 см. 2. Единичные и множественные интенсивные, четко очерченные очаги размером 1 см и более и фокусы.	1. Распространенный фиброз (более 1 сегмента). 2. Цирротические изменения любой протяженности.	Массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры и без нее).	1. Изменения после резекции сегмента или доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре. 2. Изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии экстраплеврального пневмолиза и т.д.

______________________________

* Сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений, следует расценивать как большие остаточные изменения.

* Включение в VII группу "Б" лиц с остаточными исключительно плевральными или фиброзными изменениями допустимо только в случаях отсутствия указаний (анамнестических и др.) на перенесенные в прошлом неспецифические заболевания легких (пневмонии, абсцессы, плевриты и др.).

Таблица 3

Схема обследования контингентов взрослых, состоящих на диспансерном учете у врача-фтизиатра

Группа	Рентгенологическое обследование	Общий анализ крови и мочи	Исследование мокроты, промывных вод бронхов, желудка, биоптатов (бактериоскопия и посев)	Другие исследования
1	2	3	4	5
0	Рентгенограмма (флюорограмма) и томограммы при взятии на учет и далее 1 раз в 2 месяца	Не менее 1 раза в месяц	При взятии на учет и далее 1 раз в 2-3 месяца	Туб. пробы
IА	Рентгенограмма (флюорограмма) и томограммы при взятии на учет и далее 1 раз в 2 месяца до прекращения бактериовыделения, рассасывания и закрытия каверны, далее 1 раз в 3-4 месяца	Не менее 1 раза в месяц	При взятии на учет, при обнаружении БК 1 раз в месяц до исчезновения БК, далее 1 раз в 2-3 месяца
IБ	Рентгенограмма (флюорограмма) и томограммы при проведении лечения 1 раз в 2 месяца; при ремиссии 1 раз в 3-6 месяца	При лечении 1 раз в месяц при ремиссии 1 раз в 3-6 месяца	Ежемесячно в период лечения
II	Рентгенограмма (флюорограмма) и томограммы 1 раз в 3-6 месяцев	1 раз в 3-6 месяцев	1 раз в 3 месяца
III	Рентгенограмма (флюорограмма) 1 раз в 6 месяцев. Томограммы по показаниям	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев
IV	Флюорограмма 1 раз в 6 месяцев. Рентгенположительным контактам томограммы по показаниям	1 раз в 6 месяцев	При подозрении на заболевание туберкулезом	Туб. пробы
V	Рентгенограммы и томограммы (по назначению специалистов по внелегочным формам). Рентгенограмма (флюорограмма) грудной клетки 1 раз в 6 месяцев	По назначению специалистов	Исследование мочи, выделение свищей, биоптатов и др. по назначению специалистов
VII	Рентгенограмма (флюорограмма) не реже 1 раза в год. Томограммы по показаниям	1 раз в год	1 раз в год

Примечание:

1. Лицам из контакта туберкулиновые пробы ставятся 1 раз в год.

2. Лекарственная чувствительность определяется до начала лечения и далее 1 раз в 3 месяца.

3. Больные туберкулезом при госпитализации должны быть проконсультированы специалистами по внелегочному туберкулезу.

4. Всем лицам с пиурией, гематурией и альбуминурией производятся трехкратные исследования мочи на микобактерии туберкулеза.

Таблица 4

Схема диспансерного наблюдения за детьми и подростками, подлежащими диспансеризации у врача-фтизиатра

Группа учета	Характеристика контингентов	Контрольные сроки обследования	Срок наблюдения	Мероприятия	Критерии эффективности диспансеризации
1	2	3	4	5	6
"0" (нулевая) диагностическая	Дети и подростки, у которых необходимо уточнить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная), этиологию интоксикации, лимфаденита (поствакцинального лимфаденита в фазе инфильтрации или абсцедирования и других осложнений БЦЖ), мезоаденита, поражения костно-суставной и мочеполовой систем и др., а также характер изменений в легких, в том числе диссеминации в фазе кальцинации с целью дифференциальной диагностики и определения активности туберкулезного процесса	По показаниям. Во время химиотерапии по поводу поствакцинальных осложнений 3 раза в месяц	До 6 месяцев	Туберкулинодиагностика и клинико-рентгенологическое обследование в диспансере, в необходимых случаях в стационаре для дифференциальной диагностики с целью выявления туберкулезной инфекции. Лечение (от 2 до 4 мес.) с повторным клинико-рентгенологическим обследованием для решения вопроса этиологии или активности процесса. При выявлении диссеминации в легких в фазе кальцинации необходимо обследование на токсоплазмоз (кожные и серологические реакции)	Перевод в I, V, VI группы
I Активный туберкулез органов дыхания	Впервые выявленные дети и подростки, нуждающиеся в проведении лечебных мероприятий - больные с выраженными и малыми формами активного внутригрудного туберкулеза (инфильтративная фаза, обсеменение, фаза распада), впервые выявленные с локальными формами внутригрудного туберкулеза в фазе рассасывания пли неполной кальцинации с явлениями туберкулезной интоксикации, а также дети и подростки с туберкулезной интоксикацией. Дети и подростки, оперированные по поводу внутригрудного туберкулеза. Выделяются дети и подростки - бактериовыделители	Диктуется проводимой химиотерапией и пребыванием на стационарном лечении	1-2 года При отягощающих факторах срок наблюдения лиц с локальными формами продлевается до 1-2 лет; с туб. интоксикацией - переводятся через год в III группу	Основной курс химиотерапии проводится в больницах, санаториях. В показанных случаях - хирургическое лечение. Этамбутол не применяется детям раннего возраста	Перевод во II группу Перевод в III группу детей с интоксикацией
II Затихающий активный туберкулез органов дыхания	Больные, переведенные из 1 группы после эффективного курса лечения или хирургического вмешательства	1 раз в 3 мес.	При отсутствии или малых остаточных изменениях 1 год, а при больших - 2 года. При отягощающих факторах сроки увеличиваются на 1-2 года	3-х месячные сезонные курсы применения туберкулостатических двух препаратов (изониазид и ПАСК или этамбутол, протионамид) 2 раза в год в санаторных условиях	Перевод в III группу отсутствие обострений
III Клиническое излечение туберкулеза органов дыхания	Подгруппа "А" Впервые выявленные дети и подростки с остаточными изменениями туберкулеза: кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах и легочной ткани или сегментарные (долевые) пневмосклерозы при отсутствии симптомов интоксикации и активности процесса.	1 раз в 6 мес.	1 год	Комплексная химиотерапия не менее 3 мес. в условиях стационара, санатория, санаторного детского сада, санаторной школы-интерната, лесной школы	Отсутствие реактивации туберкулеза
	Подгруппа "Б" Лица, переведенные из II, I (туберкулезная интоксикация), VI (инфицированные дети до 3-х лет) групп диспансерного учета		2-3 года Дети и подростки с выраженными остаточными изменениями наблюдаются до достижения 18-ти летнего возраста	Противорецидивные курсы химиотерапии в течение 3 мес. двумя препаратами (изониазид и ПАСК или этамбутол) проводят при отягощающих обстоятельствах (контакт, перенесенные и сопутствующие заболевания).	Отсутствие заболеваний туберкулезом
IV Контакты	Подгруппа "А" Здоровые дети всех возрастов и подростки из семейных, родственных и квартирных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях	2 раза в год. При проведении контролируемой химиопрофилактики в амбулаторных условиях 3 раза в мес. на протяжении курса	В течение всего срока контакта с бактериовыделителем, а также 1 год после снятия с учета, смерти или выезда бактериовыделителя.	Проводится: изоляция, первичная и вторичная химиопрофилактика, вакцинация, ревакцинация БЦЖ неинфицированных независимо от возраста, оздоровление в санаториях и санаторных детских учреждениях; своевременная диагностика первичного инфицирования и заболевания	Отсутствие случаев заболевания контактов
	Подгруппа "Б" Дети всех возрастов и подростки из контакта с больным активным туберкулезом (при наблюдении взрослого больного по I группе учета, а дети раннего возраста при наблюдении взрослых по I и II группам)		До перевода больного активным туберкулезом во II, а при наличии детей раннего возраста в III группу учета. До оздоровления животноводческого хозяйства
	Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных
V Внелегочный туберкулез	По активности процесса больные внелегочным туберкулезом разделяются на три подгруппы: подгруппа "А" - больные активным туберкулезом; подгруппа "Б" - больные затихающим активным туберкулезом; подгруппа "В" - лица с неактивными внелегочными формами туберкулеза	Диктуется проводимой химиотерапией и пребыванием на стационарном лечении. Однако при амбулаторном лечении не реже 2-х раз в месяц	Сроки наблюдения в каждой подгруппе V группы учета определяются соответствующими специалистами в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий. Бациллярные больные снимаются с эпидучета не ранее чем через 12 мес. после исчезновения БК, достижения клинико-рентгенологической стабилизации процесса или после эффективного оперативного вмешательства. Дети и подростки, перенесшие туберкулезный менингит, до 17 лет включительно	В зависимости от активности процесса больные включаются в одну из подгрупп данной группы учета в лечатся до стойкого клинического излечения при периодической консультации специалистов. Химиотерапия в стационарных условиях и в амбулаторных. Сезонные курсы химиотерапии в течение 3-х мес. 2 раза в год в подгруппе "Б". По показаниям больным подгруппы "В" могут назначаться противорецидивные курсы химиотерапии	Аналогичные I, II, III группам диспансерного учета
VI Инфицированные туберкулезом, а также не привитые БЦЖ в период новорожденности и дети с поствакцинальными осложнениями	Подгруппа "А" Все дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж" туберкулиновых реакций) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений	2 раза в год. Во время химиопрофилактики 3 раза в мес. Невакцинированные дети 1 раз в 3 мес. до вакцинации БЦЖ обследуются фтизиопедиатрами с соответствующими специалистами в детских поликлиниках	При благоприятном течении тубинфекции в течение 1 года. При сохранении гиперергических реакций на туберкулин, а также инфицированных с хроническими очагами неспецифической инфекции подгруппы "Б" - в течение 2 лет	Однократный 3-х месячный курс контролируемой химиопрофилактики в подгруппах "А", "Б" при взятии на учет. При сохранении гиперергии назначается 2-й курс химиопрофилактики в течение 3-х месяцев	Отсутствие случаев заболевания туберкулезом
	Подгруппа "Б" Все инфицированные дети (независимо от возраста) и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин, а также с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более). Инфицированные туберкулезом дети и подростки, часто болеющие ОРЗ (6 и более раз в году), с рецидивирующими пневмониями, бронхитами, хроническими пневмониями или имеющие др. хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет; получающие лечение кортикостероидными гормонами.			Химиопрофилактика и оздоровление проводится в условиях санатория, санаторных яслей, садов, школ-интернатов, лесных школ, а также в детских и подростковых учреждениях общего типа. Химиопрофилактика может осуществляться приемом изониазида ежедневно или интермиттирующим способом
	Подгруппа "В" Дети, не вакцинированные БЦЖ, в период новорожденности. Дети и подростки с поствакцинальными лимфаденитами и другими постпрививочными осложнениями		В подгруппе "В" до проведения вакцинации БЦЖ; в течение 1 года дети и подростки с поствакцинальными осложнениями	Детям с поствакцинальными лимфаденитами 3 - 6-месячный курс химиотерапии (изониазид + пиразинамид или протионамид или ПАСК) с последующим удалением хирургическим методом. После операции повторяется курс химиотерапии (одним изониазидом в течение 3-х месяцев). Лечение других осложнений в соответствии с имеющимися рекомендациями. В подгруппе "В" ставится 2 раза в год проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, начиная с 6-ти месячного возраста и проводится рентгенологическое обследование по показаниям (положительная реакция Манту, заболевания неясной этиологии) в условиях детских поликлиник	Отсутствие случаев заболевания туберкулезом

Примечания:

1. В случае сочетания внутригрудного туберкулеза с внелегочным больные учитываются по локализации, проявления которой наиболее активны: при туберкулезном менингите на первом месте ставится диагноз туберкулеза центральной нервной системы.

2. При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 3-х дневный срок.

Таблица 5

Схема обследования контингентов детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

Группа диспансерного учета	Методы исследования
	Рентгенологическое исследование	Анализы крови и мочи	Туберкулиновые пробы	Исследования мокроты, промывных вод желудка, бронхов и биоптатов на БК
0	Рентгенограмма, томограммы при взятии на учет, снятии с учета или переводе в другую группу диспансерного учета.	1 раз в 3 месяца	При взятии и снятии с учета; для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии через 3-6 месяцев.	При взятии на учет для диагностики внутригрудного туберкулеза, лимфаденита.
I	Рентгенограмма, томограммы не менее 1 раза в 3 мес. при локальных формах и 2 раза в год при ранней туберкулезной интоксикации.	Не менее 1 раза в мес.	В начале лечения и его окончании.	При взятии на учет до начала лечения и 1 раз в мес. до исчезновения БК, а затем 1 раз в 2-3 мес.
II	Рентгенограмма, томограммы не менее 1 раза в полугодие.	1 раз в 3 мес. при профилактических курсах химиотерапии ежемесячно.	1 раз в год.	При переводе во II группу 1 раз в год.
III	Рентгенограмма 1 раз в год и при снятии с учета.	1 раз в полугодие, при противорецидивных курсах химиотерапии ежемесячно.	1 раз в год и при снятии с учета.	При больших остаточных изменениях и перенесенном язвенном туберкулезе бронха 1 раз в год.
IV	Рентгенограмма 1 раз неинфицированным и 2 раза в год инфицированным (детям до 3 лет 1 раз в год).	1 раз в 3-6 мес. при химиопрофилактике ежемесячно.	Неинфицированным и инфицированным детям - 1 раз в 6 мес.
V	Рентгенограмма 2 раза в год.	Соответственно тому минимуму, который предусмотрен для основных групп учета.
VI	Рентгенограмма, томограммы при взятии и снятии с учета.	1 раз в полугодие, при химиопрофилактике ежемесячно.	При взятии и снятии с учета.

Примечания:

1. При наличии в диспансере ширококадрового флюорографа детям старше 10 лет и подросткам при динамическом наблюдении можно заменить рентгенологическое обследование флюорографией.

2. При наличии патологии в моче обязательно делать 3-х кратный посев мочи на БК.

II. Определение понятий и некоторые вопросы диспансерной тактики

1. Активность туберкулеза.

а) Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначаются специфические изменения в легких у лиц, не состоящих на учете противотуберкулезного учреждения, в тех случаях, когда после проведения первоначального максимально возможного клинико-рентгенологического обследования (с учетом предшествующих рентгено-флюорографических материалов) врач не получает достаточной информации для оценки активности локальных изменений и окончательное решение этого вопроса может быть принято лишь при динамическом наблюдении после пробной химиотерапии и многократных поисков МБТ методами бактериоскопии и посева.

"Нулевая" группа (взрослых) формируется только из числа лиц, не состоящих на диспансерном учете. При возникновении сомнений в активности изменений у лиц, наблюдающихся в III-IV и VII группах, они не переводятся в нулевую. Все дополнительные исследования, имеющие целью уточнить активность процесса, проводятся при наблюдении этих лиц в названных группах учета.

К туберкулезным изменениям сомнительной активности следует относить четко очерченные очаги и фокусы однородной структуры, средней интенсивности (кроме крупных туберкулом)*, а также аналогичные очаги и фокусы любой величины, если структура их неоднородна за счет незначительной кальцинации, при отсутствии клинических признаков активности и при отрицательных результатах поиска БК методом бактериоскопии.

Лиц с цирротическими изменениями в легких сомнительной активности нет необходимости зачислять в нулевую группу и подвергать пробной химиотерапии, так как решающим в верификации диагноза является не результат пробной химиотерапии, а обнаружение микобактерий туберкулеза.

В листке нетрудоспособности лиц нулевой группы указывается диагноз "туберкулез легких".

б) Активный туберкулез - устанавливается у больных с бактериологически** или гистологически подтвержденной активностью процесса, а также с характерными для этой болезни клинико-рентгенологическими признаками (симптомами интоксикации, наличием фиброзных и очаговых образований с перифокальной реакцией; инфильтративных изменений с деструкцией или без нее при наличии или отсутствии бактериовыделения, повышенной СОЭ, сдвигами в лейкоцитарной формуле и т.д.) и требует проведения лечебных, противоэпидемических, реабилитационных и ряда социальных мероприятий. Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты бронхологических, цитологических, биохимических и иммунологических исследований. Прежде, чем приступить к определению активности туберкулезных изменений, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов дыхания для подтверждения специфической этиологии этих изменений.

Вновь выявленные больные (включая больных с рецидивом) с любой формой активного туберкулеза органов дыхания зачисляются только в I-A группу учета. Взятие их на учет сразу в I-Б или во II группу учета не допускается.

Если оперативное вмешательство произведено лицу, состоящему на момент операции во II, III, V и VII группах диспансерного учета и при операции были обнаружены активные туберкулезные изменения, данный больной должен быть переведен в I или V-A группу учета на срок, необходимый для проведения показанного ему лечения. Если при операции проявлений активного туберкулеза не установлено, то нет необходимости переводить больного в I группу учета, однако после операции ему показан курс противорецидивной химиотерапии.

Возникновение у больного деструкции в туберкуломе (в т.ч. без бактериовыделения) является основанием для перевода его в I группу учета. Больные с распавшимися туберкуломами даже при длительном отсутствии БК (если они ранее обнаруживались) с эпидучета не снимаются до ликвидации полости распада.

в) Затихающий активный туберкулез определяется у больных при достижении у них клинико-рентгенологического благополучия - исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения, заживления каверны и рассасывания инфильтрации.

г) Клиническое излечение - это стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки (они приводятся выше в таблице) устанавливаются с учетом двух основных параметров: а) величины остаточных изменений, б) наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (см. пункт 8).

Клинически излеченными признаются лица, у которых наступила стабилизация туберкулезного процесса (см. ниже понятие "стабилизация").

2. Бактериовыделители.

На учет как бактериовыделителей берут больных с вновь выявленным туберкулезом или состоящих на учете противотуберкулезного диспансерного учреждения, которые выделяют БК:

а) обнаруженные любым методом исследования, даже однократно*** при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса, а также у больных с затихающим активным туберкулезом или туберкулезом сомнительной активности;

б) обнаруженные двукратно любым методом даже при отсутствии явных рентгенологических туберкулезных изменений в легких или при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса. Источником бактериовыделения в этих случаях может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом.

Однократное обнаружение БК у контингентов III и VII групп диспансерного наблюдения при отсутствии одновременно клинико-рентгенологической симптоматики, подтверждающей реактивацию туберкулеза, требует углубленного клинико-рентгенологического, лабораторного и инструментального обследования в условиях стационара, с целью установления источника бактериовыделения и наличия активного туберкулеза. При неблагоприятной эпидемиологической обстановке в очаге (наличие детей и подростков), обнаружении новых случаев инфицирования или заболевания контактов, а также в случаях, когда больные представляют эпидемическую опасность по месту их работы (в учреждениях для детей и подростков, общественного питания, коммунальных), такие лица учитываются как бактериовыделители, независимо от результатов дообследования, не менее 9-12 месяцев,

В целях установления бактериовыделения или его отсутствия каждый больной должен быть подвергнут комплексному обследованию: исследованию мокроты (промывных вод бронхов, трахеи или желудка) не менее двух раз методом бактериоскопии, трехкратному посеву перед началом лечения у впервые диагностированных больных, при обострениях и рецидивах процесса, а в период лечения химиопрепаратами - после двухдневного перерыва в приеме туберкулостатических средств. Обследование должно повторяться в процессе лечения ежемесячно до исчезновения БК, подтвержденного не менее чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями на протяжении 2-3 месяцев и заживления полости распада, подтвержденного томографически. В дальнейшем указанные исследования проводятся 1 раз в 2-3 мес. до окончания основного курса химиотерапии.

Снятие больных с учета бактериовыделителей допустимо лишь при затихании процесса, наступившего в результате эффективно проведенного основного курса химиотерапии или после успешной операции, но не менее чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения.

Задержка бактериовыделителей на эпидемиологическом учете после исчезновения микобактерий туберкулеза еще на 6-12 месяцев сверх указанного выше срока показана при:

а) неполноценно проведенном лечении;

б) наличии отягощающих факторов;

в) при благоприятном исходе хронических деструктивных процессов с образованием плотных очагов, рубцов (в том числе после коллапсо-хирургических вмешательств).

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом должны находиться только в группе бактериовыделителей. При благоприятном исходе фиброзно-кавернозного туберкулеза диагноз меняется на другой (цирротический, диссеминированный, очаговый и т.д.) с переводом больного во II группу и снятием его (одновременно) с эпидемиологического учета.

При исходе хронического деструктивного туберкулеза в цирротический, образовании заполненных или санированных полостей (в том числе после торакопластики и кавернотомии), больные снимаются с эпидемиологического учета через 3 года с момента исчезновения БК и достижения клинико-рентгенологической стабилизации процесса. При отсутствии возможностей доказать абациллирование больных с остаточными полостями бактериологическими исследованиями эти лица с учета бактериовыделителей не снимаются.

Срок задержки бактериовыделителя на эпидемиологическом учете должен быть принят во внимание при определении продолжительности последующего наблюдения его по II группе диспансерного учета.

Из числа больных с внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляются лица, у которых БК обнаруживаются в отделяемом свищей, в моче или менструальной крови.

Больные, у которых до и после операции микобактерии туберкулеза не обнаруживались, но при посеве резекционного материала был получен рост БК, не учитываются как бактериовыделители. Данное положение распространяется и на больных, у которых БК обнаруживаются только при посеве материала, полученного при пункции осумкованной эмпиемы, лимфоузлов и др.

Вопросы о взятии больных на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета решает участковый врач-фтизиатр совместно с заведующим отделением или главным врачом (или его заместителем по лечебной части) противотуберкулезного диспансера. Снятие с эпидучета больных внелегочным туберкулезом осуществляется по консультации с соответствующими специалистами при затихании туберкулезного процесса и исчезновении БК.

Если больной прописан в районе обслуживания, а фактически проживает по другому адресу, то эпидочаг наблюдается тем диспансером, где больной фактически проживает, со взятием на учет по IV группе контактирующих с ним лиц и осуществлением соответствующих оздоровительных мероприятий (включая заключительную дезинфекцию).

При установлении диагноза микобактериоза (не менее чем двукратное обнаружение только атипичных микобактерий), больные наблюдаются и лечатся в противотуберкулезном диспансере. Учету как больные туберкулезом не подлежат.

3. Стабилизация процесса - отражает заживление специфического процесса, характеризуется теми же признаками, что и затихание болезни, но при отсутствии дальнейшей положительной динамики остаточных изменений, которая устанавливается при сопоставлении рентгенотомографических данных с промежутком не менее 3-6 месяцев.

4. Остаточные изменения - это плотные и кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких и плевре.

В зависимости от величины, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной опасности рецидива следует различать малые и большие остаточные изменения (см. таблицу 2 стр. 103).

5. Обострение - вспышка туберкулезного процесса, возникающая после эффективно законченного лечения в период до установления клинического излечения.

6. Рецидив - вспышка туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него: а) ранний - у лиц, состоящих под наблюдением в III и V-B группе учета, б) поздний - у лиц, состоящих на учете в VII-A группе и V-Г подгруппе (кроме спонтанно излеченных) или снятых с диспансерного учета.

Реактивация процесса, возникающая у лиц из контингента VII-Б и V-Г подгруппы и не состоявших на учете, расценивается как впервые выявленное заболевание.

7. Основной курс химиотерапии - длительное, непрерывное, комбинированное лечение антибактериальными препаратами больных туберкулезом, рассчитанное на излечение процесса. Основной курс может быть закончен не менее чем через 6 месяцев после затихания процесса при больших оставшихся изменениях и не менее 3-х месяцев - при малых. Минимальный срок основного курса при эффективном лечении больных деструктивным и бациллярным туберкулезом должен быть не менее 12 месяцев, а при отсутствии микобактерий туберкулеза и деструкций не менее 9 месяцев.

8. К отягощающим факторам следует относить неблагоприятные условия быта, хронические сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркоманию, психические заболевания, сахарный диабет - среднюю и тяжелую формы, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, острые и хронические воспалительные заболевания легких), цитостатическую, лучевую и длительную стероидную терапию, а также физиологические состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период), обширные оперативные вмешательства, тяжелые физические и психические травмы.

9. Больные саркоидозом органов дыхания наблюдаются противотуберкулезными диспансерными учреждениями как самостоятельный контингент вне групп диспансерного учета больных туберкулезом. Диспансерное наблюдение их осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР.

10. Некоторые формулировки диагнозов в группах диспансерного учета.

При переводе больных с наличием "санированных" полостей во II группу учета выставляется диагноз, характеризующий имеющиеся в легких изменения (очаговый, диссеминированный туберкулез в фазе рассасывания и уплотнения, цирротический с наличием санированной полости).

Лицам, состоящим на учете в III группе, выставляется следующий диагноз: "Клиническое излечение после той или иной формы туберкулеза (выставляется наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с исходом в очаги, фиброз, цирроз и т.д.

Лицам, состоящим на учете в VII группе, выставляется следующий диагноз: "Большие (малые) остаточные изменения: очаги, фиброз, цирроз, туберкулома и т.д.". В VII группе А (куда переводятся только лица, ранее болевшие активным туберкулезом) наряду с этим указывается, следствием какого процесса явились эти остаточные изменения (если известен диагноз).

11. Схему рентгенологического и лабораторного обследования контингентов взрослых см. таблицу 3 стр. 105.

Контингенты детей и подростков, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерами

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учету диспансера, распределяются на 7 основных групп:

0 - диагностическая;

I - активный туберкулез органов дыхания;

II - затихающий активный туберкулез органов дыхания;

III - клиническое излечение туберкулеза органов дыхания;

IV - дети и подростки из контакта с больными активными и бациллярными формами туберкулеза; из семей животноводов, работающих в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных;

V - внелегочный туберкулез;

VI - лица, инфицированные туберкулезом, из групп риска, а также дети, не привитые БЦЖ в период новорожденности, и с поствакцинальными осложнениями.

В "0" (нулевую) группу диспансерного учета берутся дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная аллергия) или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики. Дети и подростки с большими остаточными изменениями наблюдаются в III группе учета до 17-летнего возраста включительно. После достижения 18 лет они переводятся в VII-A группу диспансерного учета для взрослых.

Характеристика групп учета детей и подростков с указанием рекомендуемых мероприятий и сроков наблюдения приведена на с. 108-109 (табл. 4), схема обследования контингентов детей и подростков - на с. 118-119.

Зам. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи

А.Н. Деменков

Начальник управления медицинской статистики

Г.Ф. Церковный

______________________________

* Лица с крупными туберкуломами зачисляются непосредственно в I-А подгруппу.

** Обнаружение БК в мокроте, промывных водах трахеи, бронхов, желудка, отделяемом свищей, в моче, менструальной крови, экссудате, спинно-мозговой жидкости, резекционном или биоптическом материале методами микроскопии или посева на питательные среды.

*** Однократное бактериовыделение: а) у лиц, не состоящих на учете ПТД, когда микобактерии туберкулеза обнаруживают впервые в одном из 3-4 исследований методами бактериоскопии или посева, примененных последовательно в течение 3-4 дней, б) у контингентов III и VII групп, когда БК обнаруживают после многократных отрицательных обследований в предыдущие годы и повторных (3-4) отрицательных исследований вслед за обнаружением БК.