Приложение 2. Заявление на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение 2

к Временной инструкции

о порядке лицензирования деятельности

по оптовой реализации лекарственных средств,

изделий медицинского назначения,

медицинской техники и парафармацевтической

продукции на территории Российской Федерации

Министерство здравоохранения и медицинской

промышленности Российской Федерации

Лицензионная комиссия по реализации лекарственных

средств в Российской Федерации

Председателю комиссии Саповскому М.М.

Заявление на получение лицензии (для юридического лица)

      Регистрационный N __________ от ___________________ 19 __ г.

Заявитель _______________________________________________________________

                   (полное наименование учреждения, предприятия)

____________________________ Код ОКПО ___________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

                              (местонахождение, индекс, адрес)

телефон ______________ телефакс ______________ телекс ___________________

Зарегистрирован в _______________________________________________________

Регистрационное свидетельство Серия _______ N _________ от ______________

Расчетный счет: рублевый __________ в отделении _________________________

_____________________________ банка _____________________________________

валютный _________________ в отделении __________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                             (ФИО и должность руководителя)

просит выдать лицензию на право _________________________________________

                                            (перечислить виды реализации

_________________________________________________________________________

лекарственных средств)

На срок с _______________ 19 __ г. по _________________ 19 __ г.

В объекте _______________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

Способ расчета __________________________________________________________

                        (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

С условиями и требованиями,  а также законами,  правилами и  положениями,

регулирующими осуществление реализации лекарственных средств,  ознакомлен

и обязуюсь выполнять.

               Перечень прилагаемых к заявлению документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представляемых документов подтверждаю:

_________________________________________________________________________

                       (ФИО и должность заявителя)

Документы по перечню в                     Документы по перечню в

количестве _____ листов сдал               количестве _____ листов принял

________________ 199 __ г.                 ________________ 199 __ г.

____________________________               ____________________________

   (подпись руководителя)                        (ФИО принявшего)

М.П.                                       М.П.