Приложение 1. Заявление на получение получения Федеральной лицензии на право деятельности по оптовой реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения (для юридического лица)

Приложение 1

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Лицензионная комиссия по оптовой реализации

лекарственных средств и изделий медицинского

назначения в Российской Федерации

Председателю комиссии Вилькену А.Е.

Заявление

на получение лицензии (для юридического лица)

             Регистрационный N_______ от _____________________ 19 ____ г.

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование учреждения, предприятия)

_____________________________________________ Код ОКПО __________________

Юридический адрес _______________________________________________________

                    (местонахождение, индекс, адрес)

телефон _________________________ телефакс ________________ телекс ______

Зарегистрирован в _______________________________________________________

Регистрационное свидетельство Серия ___________ n __________ от _________

Расчетный счет: рублевый ______________________ в отделении _____________

_____________________________________________ банка _____________________

                валютный ______________________ в отделении _____________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                     (ФИО и должность руководителя)

просит выдать лицензию на право _________________________________________

           (перечислить виды реализации лекарственных средств)

_________________________________________________________________________

На срок с ______________19___ г. по ____________________ 19___ г.

В объекте _______________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

Способ расчета __________________________________________________________

                (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

С условиями  и требованиями,  а также законами,  правилами и положениями,

регулирующими осуществление реализации лекарственных средств,  ознакомлен

и обязуюсь выполнять.

               Перечень прилагаемых к заявлению документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представляемых документов подтверждаю:

_________________________________________________________________________

                       (ФИО и должность заявителя)

Документы по перечню в                       Документы по перечню в

количестве ___________ листов                количестве __________ листов

сдал ________________________                принял _____________________

__________________19______ г.                _________________19______ г.

_____________________________                ____________________________

   (подпись руководителя)                            (ФИО принявшего)

М.П.                                        М.П.

Образец заполнения