Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Перечень документов, необходимых для получения Федеральной лицензии на право деятельности по оптовой реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения (утв. на заседании Лицензионной Комиссии по реализации лекарственных средств Минздравмедпрома РФ 12 сентября 1995 г. (протокол N 42))
- Приложение 2. Характеристика объекта лицензирования
Приложение 2. Характеристика объекта лицензирования
Приложение 2
Только в напечатанном виде К заявлению N ___________
от_____________19___г.
Характеристика
объекта лицензирования
Заявитель _______________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Вид объекта _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Название объекта_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вид фармацевтической деятельности________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Индекс, адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Административный округ___________________________________________________
Ф.И.О. руководителя объекта______________________________________________
Телефон__________________________ телефакс_______________________________
Занимаемая площадь: общая_________________кв. м
в том числе: складская_________________кв. м
Принадлежность площади___________________________________________________
(собственная или арендованная)
Арендодатель_____________________________________________________________
Численность работников: всего________________человек
в том числе: провизоров___________
фармацевтов__________
Способ расчета с покупателями____________________________________________
(за рубли, за рубли и валюту, за валюту)
Подпись заявителя________________________________________________________
М.П.
Образец заполнения
Только в напечатанном виде К заявлению N ________
от_____________19___г.
Характеристика
объекта лицензирования
Акционерное общество закрытого типа "Здоровье"
Заявитель-------------------------------------------------------
(наименование юридического лица)
Аптечный склад
Вид объекта ---------------------
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Аптечный склад АОЗТ "Здоровье"
Название объекта -------------------------------
_________________________________________________________________________
получение, хранение, оптовая
Вид фармацевтической деятельности ---------------------------------------
реализация лекарственных средств и изделий медицинского назначения,
-------------------------------------------------------------------------
сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств согласно спискам ПККН
121360, Москва, ул. Осенняя, д. 16, кор. 1
Индекс, адрес --------------------------------------------
_________________________________________________________________________
Западный
Административный округ ---------
Гурьев Борис Павлович
Ф.И.О. руководителя объекта ---------------------
412-57-08 412-35-76
Телефон ------------- телефакс -------------
180
Занимаемая площадь: общая ------------- кв. м
157
в том числе: складская ------------- кв. м
арендованная
Принадлежность площади --------------------------------------------------
(собственная или арендованная)
муниципальная аптека N 157
Арендодатель ------------------------------
4
Численность работников: всего ---------- человек
3
в том числе: провизоров ----------
1
фармацевтов ----------
за рубли
Способ расчета с покупателями -------------------------------------------
(за рубли, за рубли и валюту, за валюту)
С.Н.Яковлев, Генеральный директор
Подпись заявителя ------------------------------------
М.П.