Приложение 1. Инструкция по проведению лечения больных наркоманиями

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 18 марта 1986 г. N 384-ДСП

Инструкция
по проведению лечения больных наркоманиями

Наркомания - это болезнь, возникшая в результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, занесенными специальными приказами Министра здравоохранения в список наркотиков. Клиническая картина различных наркоманий определяется видом применяемых наркотиков и других средств.

Лечение больных наркоманиями в стационарной и внебольничной наркологической сети, предусмотренное данными указаниями и направленное на купирование абстинентных расстройств и дальнейшее противорецидивное лечение, не исключает возможности дополнительного применения врачом индивидуализированных, более интенсивных и длительных курсов терапии.

Обязательным требованием является помещение в стационары для обследования и проведения соответствующего лечения всех без исключения впервые выявленных больных наркоманиями.

Стационарное лечение больных наркоманиями

Длительность стационарного лечения для первичных больных наркоманиями, а также при выраженных абстинентных явлениях у больных, повторно поступающих, в том, числе в текущем году, должна составлять не менее 60 дней; по медицинским показаниям этот срок может быть продлен. При стационировании больных для проведения поддерживающей терапии при угрожающем рецидиве, а также в случаях обострения патологического влечения к наркотикам и веществам, вызывающим болезненное привыкание (без возобновления приема этих препаратов), длительность пребывания на койке может быть меньшей. Больные с эпизодическим злоупотреблением наркотических веществ должны находиться в отделения от 14 до 20 дней.

Лечение больных наркоманиями должно проводиться в специализированных отделениях психиатрических больниц, предназначенных для лечения наркоманий за подрытым режимом. В отдельных случаях выделяются специальные, максимально изолированные палаты (отсеки) для наркоманов в структуре общих психиатрических отделений.

Отделение должно иметь реанимационный блок или палату интенсивной терапии для купирования острых состояний, 2 изолированных отсека: для первично выявленных и поступающих на обследование больных и для больных с длительным стажем наркотизации. Отделение должно быть развернуто не более, чем на 35-40 коек с персоналом с длительным стажем, соответствующим острому психиатрическому отделению на 60 коек.

При наличии достаточного контингента больных наркоманиями вместо двух изолированных отсеков целесообразно создание двух отделений. Категорически запрещается содержать несовершеннолетних больных наркоманиями со взрослыми больными. Для подросткового контингента необходимо создавать специально оборудованное отделение, либо полностью изолированные отсеки в структуре взрослых отделений.

Основная особенность режима в таких отделениях заключается в том, чтобы была исключена возможность незаконного проникновения в эти отделения наркотических и других средств, являющихся предметом злоупотребления. Необходимо первичных больных, а также лиц, направленных на обследование для установления диагноза, и повторных больных (неоднократно лечившихся, с антисоциальными установками) содержать в разных отделениях. Совместное содержание больных наркоманиями с больными алкоголизмом не разрешается в связи с их отрицательным взаимным влиянием. В течение курса лечения необходимо периодически под строгим наблюдением организовывать прогулки больных.

Больницы, в структуре которых находятся отделения для лечения больных наркоманиями, должны иметь токсикологические лаборатории для определения наркотических веществ в биологических жидкостях (моча, кровь, слюна, смывы с рук и т.п.).

Все лечение больных наркоманиями в обязательном порядке должно сочетаться с тем или иным видом трудовой терапии, для чего в отделениях должны быть созданы необходимые условия. Трудовые процессы могут проводиться в организованных только для наркоманов закрытых цехах специальных лечебно-трудовых мастерских. Трудовая терапия внутри наркологических отделений и отдельных палат должна быть обеспечена за счет трудовых мастерских общего типа. Проведение трудовой терапии в лечебно-производственных мастерских общего типа для больных наркоманиями не разрешается.

С целью обеспеченная условий для проведения показанного при этих заболеваниях широкого лечения различными методами психотерапии (гипноз, аутотернинг и др.) в отделениях создаются гипнотарии. Эти же помещения или специально оборудованные палаты должны использоваться для проведения лечения электросном.

При поступлении больного в стационар лечащий врач (психиатр-нарколог) обязан лично произвести тщательный осмотр больного. Следует обратить внимание на состояние кожных покровов, особенно в типичных местах инъекций наркотиков (локтевые сгибы, передние поверхности бедер и т.д.), наличие и характер татуировок. Необходимо осмотреть полость рта, носа, ушные раковины и слуховой проход, произвести ректальное обследование, обратить внимание на состояние гениталиев. Результаты осмотра и анамнестические сведения должны быть четко зафиксированы в истории болезни.

Внимательный осмотр больного и беседа в процессе этого осмотра (сбор анамнестических сведений) являются началом установления контакта и доверительных отношений с больным. Первый осмотр и беседа с больным должны быть использованы, как первый сеанс психотерапевтического воздействия, как которого во многом зависит отношение борного к режиму в отделении, медицинскому персоналу и к лечению, Последующие психотерапевтические сеансы должны быть направлены на достижение положительных установок больного на полное воздержание от употребления наркотиков и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое прохождение больным курсов поддерживающего протитиворецидивного лечения во внебольничных условиях наркологической сети.

Лечение больных в стационаре включает в себя снятие абстинентных явлений, восстановление нарушенных функций, причем применение современных средств и методов детоксикации предусматривает полное и немедленное отнятие наркотиков. В связи с этим в первые дни пребывания больных в стационаре у них могут возникнуть различные тяжелые состояния, требующие срочных реанимационных мероприятий. Поэтому наркологические отделения должны быть оснащены средствами реанимации, а также обязаны установить постоянный деловой контакт с ближайшим реанимационным центром.

Учитывая что больные наркоманиями повышено внушаемы, с первого дня и на всем протяжении лечения в стационаре они должны подвергаться психотерапевтическому воздействию. Из специальных методов психотерапии используются: рациональная психотерапия в форме индивидуальных и коллективных бесед, лекций (2 раза в месяц); индивидуальная или групповая гипнотерапия курсами по 10 - 15 сеансов; аутогенная тренировка в форме курсовых занятий (10 - 15 занятий) с группами больных. Специальные виды психотерапии проводятся после купирования острых явлений абстинентного синдрома до момента выписки с целью выработки установки на воздержание от наркотиков и положительного отношения к поддерживающей терапии во внебольничных условиях.

Физиотерапия занимает большое место в комплексном лечении больных наркоманиями и должна применяться на всех этапах лечебного процесса с учетом тех противопоказаний, которые могут быть у больного. Для нормализации сна, повышения общего тонуса, регулирования нервных процессов и сердечно-сосудистой деятельности применяется гидротерапия: хвойные, морские, углекислые, жемчужные ванны (10-15 процедур на курс), циркулярный, игольчатый душ, душ Шарко (10-15 процедур), подводный массаж и др. При бессонице, невротических состояниях, органических поражениях ЦНС, а также при невралгиях, невритах назначаются гальванизация, электрофорез, токи д'Арсонваля, парафиновые и грязевые аппликации, общее и местное ультрафиолетовое облучение. Выбор и назначение процедур зависят от индивидуального состояния больных. Лечение электросном должно осуществляться с целью нормализации сна, устранения невротических, дисфорических, астено-депрессивных и других расстройств. Терапия электросном больных наркоманиями должна проводиться на всех этапах их лечения в стационаре и назначается курсами от 10-15 до 20-30 процедур. Продолжительность лечебной процедуры - от 1 до 2 часов.

Медикаментозное лечение абстинентных состояний
у больных наркоманиями

Учитывая, что абстинентные состояния при наркоманиях характеризуются крайне большим полиморфизмом, определяемым многими факторами (характер наркотика или их комбинации, стаж наркотизации, соматическая отягощенность, выраженность изменения личности и т.п.) терапия абстинентных состояний максимально индивидуализируется, строится по симптоматическому принципу и ориентируется на ликвидацию имеющихся психопатологических и сомато-неврологических расстройств. Так, например, при абстинентных состояниях, возникающих у больных наркоманиями, целесообразно применение следующих препаратов: а) пирроксан внутрь по 60 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 30 мг (2 мл 1,5% раствора) 3 раза в сутки - от 7 до 15 дней; б) дезинтоксикационная терапия, включающая: хлористый кальций (5-10 мл 10% раствора) вместе с 40% глюкозой (10 мл) в/в ежедневно, 10-15 вливаний, или тиосульфат натрия (10 мл 30%) также 10-15 вливаний вместе с глюкозой; серно-кислая магнезия (5-10 мл 25% внутримышечно ежедневно, 5-10-15 инъекций; или унитиол 5% 5-10 мл в/м ежедневно, 10-15 инъекций; витамин В1 5% раствор 3-4 мл в/м, витамин В6 5% 4-6 мл (на высоте абстиненции до 10 мл) в/м, витамин В12 - 200, витамин С 5% 3-5 мл в/м, витамин РР 1% 1-2 мл п/к курсами до 10-15 дней. В тяжелых случаях рекомендуется гемодез, полиглюкин в виде капельниц.

При возбуждении, напряженности, бессонице целесообразно назначение следующих препаратов: а) аминазин 2,5% раствор по 1-3 мл в/м. или в/в 1-2 раза в день до 7 дней, или тизерцин 2,5% раствор 2-4 мл в/м или в/в 1-2 раза в день до 7 дней; б) галоперидол 1-2 мл в/м, сонопакс, а также нейролептики; в) транквилизаторы: феназепам, седуксен и др.

Для устранения болезненных и болевых расстройств со стороны внутренних органов назначаются: а) анальгетики (анальгин, баралгин, пирамидон) и их комбинации не более З-х дней; б) реопирин, бутадиен, бруфен и противовоспалительные средства; в) спазмолитики и сосудорасширяющие, как, например, Но-шпа и др.

При расстройствах настроения назначаются антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол и др.) в комбинации с нейролпетиками.

Абстинентный синдром при барбитуровой токсикомании отличается особой тяжестью с возможным развитием опасных для жизни состояний (судорожных припадков, эпилептического статуса, лелирия). Лечение его, в отличие от других наркоманий, предусматривает в ряда случаев литическое отнятие барбитуратов (начиная терапию с 1/4 привычной для больного дозы в первый день лечения, затем ее каждодневно постепенно снижают). При этом назначаются противосудорожные средства (конвалекс, антелепсин и др.).

На втором этапе лечения, посла ликвидации острых абстинентных расстройств главным становится борьба с явлениями астении, дисфорическими и депрессивными расстройствами, нервно вегетативными нарушениями, патологическим влечением к наркотикам, бессоницей и т.д.

При психопатологических расстройствах, при обострении влечения к наркотикам и как корректор поведения в восстановительном периоде проводится курс сульфозинотерапии в комбинации с нейролептиками.

В этом периоде особенно показано применение гипогликемических доз инсулина (с купированием в/в вливаниями 20% глюкозы или приемом сахара внутрь). Целесообразно также назначение стрихнина, мышьяка, дуплекса по 1 мл в/м ежедневно 10-15 дней, ноотропов (ноотропил, энцефабол), настойки китайского лимонника, пантокрина, глютаминовой кислоты, витамина В15 и других общеукрепляющих и тонизирующих средств курсами до 1 месяца. При выраженных депрессивных расстройствах следует назначать антидепрессанты - амитриптилин, пиразидол, мелипрамин и др. При упорной бессоннице применяются аминазин, тизерцин и другие нейролептики с седативным действием, транквилизаторы.

В случаях возникновения повторных волн абстиненции необходимо проводить повторные курсы лечения абстинентного синдрома.

Целью следующего, третьего этапа стационарного лечения является выработка установки на отказ от употребления наркотических и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, и сознательного отношения к необходимости поддерживающего амбулаторного лечения. При этом этапе особую важность приобретают разнообразные формы психотерапевтического воздействия на больного, лечение электросном и трудотерапия, которые активно используются и на предыдущем этапе лечения.

Амбулаторное лечение

После выписки из наркологического стационара больные наркоманиями в течение первой недели должны явиться в наркологический кабинет по месту жительства, где им назначается и проводится поддерживающее и противорецидивное лечение.

На первом году диспансерного лечения больные наркоманиями должны являться в наркологический кабинет для врачебного осмотра 1 раз в месяц. На втором году ремиссии врачебные осмотры проводятся 1 раз в 2 месяца, на III году - 1 раз в 3 месяца, на IV году - 1 раз в 4 месяца и на V году -2 раза в год. В случае неявки должно быть обеспечено посещение больным наркологического кабинета.

Больные, находящиеся на диспансерном лечении, должны в обязательном порядке в течение первых трех лет получать поддерживающее амбулаторное лечение. Поддерживающее лечение проводится курсами длительностью в 3-4 недели, первый из которых должен быть назначен каждому больному в течение 2-3 недель после выписки его из стационара. Целью поддерживающего лечения является закрепление установки больного на воздержание от употребления наркотиков и др. средств, вызывающих болезненное влечение, а также устранение астенических, невротических, дисфорических и др. расстройств. Поддерживающее лечение проводится на I-II годах через каждые три месяца, на III году - 2 раза, на IV и V годах - по медицинским показаниям.

Курсы поддерживающего амбулаторного лечения включают в себя психотерапевтическое воздействие (прежде всего рациональная психотерапия, а также гипнотерапия, аутогенная тренировка), электросон (10-15 процедур), медикаментозную общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Противорецидивное амбулаторное лечение проводится в тех случаях, когда у больных обостряется влечение к наркотикам и веществам, вызывавшим болезненное пристрастие, а также при возникновении отставленных абстинентных расстройств, но без употребления больными наркотических и иных препаратов.

Курсы противорецидивного амбулаторного лечения включают в себя: пирогенал, сульфозин, пирроксан, тиоловые препараты, сернокислую магнезию, витамины, глюкозу, аминазин, тизерцин и другие препараты по показаниям; при возникновении депрессивных расстройств назначаются антидепрессанты (методика применения этих препаратов указана в предыдущем разделе настоящих указаний). При явной угрозе рецидива или его возникновении больные направляются на стационарное лечение.

Все перечисленные в настоящих указаниях препараты должны применяться в установленном порядке.

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

Минздрава СССР

А.М.Москвичев