Приложение 2. Акт о выполнении работ по комплексному техническому обслуживанию медицинской техники

Приложение 2

к Положению о комплексном техническом обслуживании,

ремонте, монтаже и наладке медицинской техники

/рекомендуемая форма/

Наименование предприятия "Медтехника"

Наименование учреждения здравоохранения

________________________                         ________________________

________________________                         ________________________

Договор N

Акт
о выполнении работ по комплексному техническому обслуживанию медицинской техники

     1. Бригада (тов.) __________________________________________________

в ____________  месяце  199  __  г.   провела   комплексное   техническое

обслуживание медицинской  техники,  включенной  в  перечень (приложение к

договору),  в объеме работ,  предусмотренном  "Положением  о  комплексном

техническом  обслуживании,  ремонте  и  монтаже  медицинской  техники"  и

эксплуатационной  документацией   ИМТ   обеспечила   готовность   ИМТ   к

использованию.

2. Не подлежит к оплате медицинская техника, исправность и готовность к эксплуатации которой не обеспечена в течение 30 дней:

-------------------------------------------------------------------------

 NN  |   Наименование ИМТ   |  Заводской   |  Причина   |  Стоимость

     |                      |    номер     |            |  обслуживания

     |                      |              |            |  (в месяц)

-----+----------------------+--------------+------------+----------------

  1  |           2          |      3       |     4      |       5

-----+----------------------+--------------+------------+----------------

     ____________________________________________________________________

     Итого:

     Снято на сумму __________________________________ руб.

3. Не подлежит оплате медицинская техника, исключенная из договора за отчетный месяц.

-------------------------------------------------------------------------

 NN  |   Наименование ИМТ   |  Заводской   |  Причина   |  Стоимость

     |                      |  номер, год  |            |  обслуживания

     |                      |   выпуска    |            |  (в месяц)

-----+----------------------+--------------+------------+----------------

  1  |           2          |      3       |     4      |       5

-----+----------------------+--------------+------------+----------------

     ____________________________________________________________________

     Итого:

     Снято на сумму __________________________________ руб.

4. Подлежит оплате дополнительно к сумме по договору медицинская техника, включенная в договор за отчетный месяц:

-------------------------------------------------------------------------

 NN|  Наименование ИМТ|Заводской|Год    |Стоимость|   Дата     |Стоимость

   |                  |  номер  |выпуска|  ИМТ    |  ввода в   |обслужи-

   |                  |         |       |         |эксплуатацию|вания (за

   |                  |         |       |         |            |  месяц)

---+------------------+---------+-------+---------+------------+---------

 1 |        2         |    3    |   4   |    5    |      6     |    7

---+------------------+---------+-------+---------+------------+---------

_________________________________________________________________________

     Итого:

5. Ведомость расхода запасных частей и материалов.

-------------------------------------------------------------------------

 NN|Наименование зап. |Единица  |Коли- | Цена|Сумма |Наименова-|Заводской

   |частей и материа- |измерений|чество|     |      |ние ИМТ   |  номер

   |      лов         |         |      |     |      |          |

---+------------------+---------+------+-----+------+----------+---------

 1 |       2          |    3    |   4  |  5  |  6   |    7     |    8

---+------------------+---------+------------------------------+---------

     ____________________________________________________________________

     Итого:

Примечание: расходные  материалы  списываются  без ссылки на наименование

            медицинской техники.

Сумма запчасти и материалы _____________________ руб.______________ коп.,

из них сумма, подлежащая к оплате ______________ руб._______________ коп.

Всего к оплате ____________________ руб. ____________ коп.

     6. Замечания и предложения "Заказчика" по качеству выполненных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итого: ________________ руб.

Бригадир (эл. механик)                            Главный врач учреждения

Мастер                                                    здравоохранения

Экономист

Руководитель предприятия                                               МП