Приложение 4. Реестр финансовых счетов по оплате медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 4

к Инструкции (пункт 11)

Реестр
финансовых счетов по оплате медицинских услуг, оказанных
(утв. приказом Федерального агентства правительственной связи
и информации при Президенте РФ и Минздрава РФ
от 9 апреля 1997 г. N 71/104)

в _______________________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

военнослужащим (гражданам) ______________________________________________

                                  (наименование подразделения)

в соответствии с Договором ______________________________________________

                                     (дата и номер договора)

за период с ___________ по ______________

N п.п	Воинское зва- ние. Фамилия, имя, отчество. Год рождения	Код по МКБ-9. Важнейшие ле- чебно-диагно- стические ме- роприятия	Даты на- чала и оконча- ния ле- чения	Номер финан- сового счета и дата его оформления	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6
.1. ...
Итого:

                       (сумма цифрами и прописью)

Приложение: _______________________ финансовых счетов на оплату оказанных

медицинских услуг.

Бухгалтер                                                ________________

                                                            (подпись)

Руководитель учреждения                                  ________________

"____" _____________ 199__ г.                               (подпись)

М.П.