Приложение N 1. Примерная форма анкеты получателя государственной услуги

Приложение N 1
к Порядку
сбора и анализа обратной связи
(от внешних и внутренних клиентов)
в органах исполнительной власти
Омской области, Аппарате Губернатора
и Правительства Омской области,
Представительстве Омской области
при Правительстве Российской Федерации

                          Примерная форма анкеты

                     получателя государственной услуги

     1.  Какую  государственную  услугу  в  органах исполнительной власти

Омской  области,  Аппарате  Губернатора  и  Правительства Омской области,

Представительстве  Омской  области при Правительстве Российской Федерации

(далее - орган власти) Вы получали за последний год?

     (перечень услуг органа власти)

     2.  Насколько  Вы  удовлетворены результатом государственной услуги?

Дайте  оценку  по  5-балльной  шкале,  где  оценка  "1"  означает, что Вы

полностью  не  удовлетворены,  оценка  "5"  означает,  что  Вы  полностью

удовлетворены.

     3. Каким образом Вы получали данную услугу? (один ответ)

     1)  при  обращении  через федеральную государственную информационную

систему  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

(далее - Единый портал) перенаправлен (-а) на сайт органа власти;

     2)    при  обращении  через  мобильное  приложение  Единого  портала

перенаправлен (-а) на сайт органа власти;

     3) при непосредственном обращении на официальный сайт органа власти;

     4) при личном обращении в орган власти (переход к вопросу N 5);

     5)   при  обращении  через  государственную  информационную  систему

Омской  области  "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг Омской

области" (далее - региональный портал государственных услуг);

     6)    при   обращении  в  многофункциональный  центр  предоставления

государственных и муниципальных услуг (переход к вопросу N 5);

     7) другое (укажите) (переход к вопросу N 5).

     4.  Насколько Вы удовлетворены работой данных ресурсов? Дайте оценку

по  5-балльной  шкале,  где  оценка  "1"  означает,  что  Вы полностью не

удовлетворены,  оценка "5" означает, что Вы полностью удовлетворены (один

ответ по строке)

Ресурс	Оценка (от 1 до 5)
Единый портал
Мобильное приложение Единого портала
Официальный сайт органа власти
Региональный портал государственных услуг
Иные ресурсы, используемые органом власти при предоставлении услуг

     5. Как была предоставлена услуга? (один ответ)

     1) услуга была предложена органом власти;

     2) личное обращение.

     6. Была ли предоставлена услуга? (один ответ)

     1) да, услуга была предоставлена (переход к вопросу N 8);

     2) нет, услуга не была предоставлена.

     7.  При  отказе  в  предоставлении  услуги  Вам  была  предоставлена

информация  о  необходимых  действиях  для  ее получения в будущем? (один

ответ)

     1) Да;

     2) нет;

     3) затрудняюсь ответить.

     8.  Насколько  Вы  удовлетворены  следующими  параметрами  получения

услуги?  Дайте  оценку  по 5-балльной шкале, где оценка "1" означает, что

Вы  полностью  не  удовлетворены,  оценка  "5" означает, что Вы полностью

удовлетворены,    (один  ответ  по  каждой  строке  относительно  каждого

параметра)

Параметр	Оценка (от 1 до 5)
Полнота (достаточность) информирования о порядке предоставления услуги
Понятность и удобство подачи заявления
Информирование о статусе услуги
Оптимальность количества необходимых к предоставлению документов
Оперативность получения результата
Возможность получения результата в электронном виде

     9.    Вы    скорее    удовлетворены   или  скорее  не  удовлетворены

взаимодействием    с    представителями    органа  власти  (вежливость  и

компетентность  лиц,  взаимодействующих  с  заявителем при предоставлении

услуги)? (один ответ)

     1) скорее удовлетворен (-а);

     2) скорее не удовлетворен (-а);

     3) затрудняюсь ответить;

     4) с представителями органа власти не взаимодействовал (-а).

     10.    Вы    скорее    удовлетворены  или  скорее  не  удовлетворены

установленными  сроками  оказания  услуги (в соответствии с регламентом)?

(один ответ)

     1) скорее удовлетворен (-а);

     2) скорее не удовлетворен (-а);

     3) затрудняюсь ответить.

     11.  Приходилось  ли Вам в процессе получения государственной услуги

оплачивать государственную пошлину (иные платежи)? (один ответ)

     1) да;

     2) нет (переход к вопросу N 13).

     12.  Вы  скорее  удовлетворены  или скорее не удовлетворены размером

уплачиваемой государственной пошлины (иными платежами)? (один ответ)

     1) скорее удовлетворен (-а);

     2) скорее не удовлетворен (-а);

     3) затрудняюсь ответить.

     13.  Приходилось  ли Вам в процессе получения государственной услуги

обращаться   к  процедуре  досудебного  обжалования  решений  и  действий

(бездействия)   органа  власти,  предоставляющего  услугу,  а  также  его

должностных лиц? (один ответ)

     1) Да;

     2) нет (переход к вопросу N 15).

     14.  Вы скорее удовлетворены или скорее не удовлетворены результатом

досудебного  обжалования  решений и действий (бездействия) органа власти,

предоставляющего услугу, а также его должностных лиц? (один ответ)

     1) скорее удовлетворен (-а);

     2) скорее не удовлетворен (-а);

     3) затрудняюсь ответить.

     15.  Изменилось  ли  Ваше  отношение к органу власти после получения

государственной услуги? (один ответ)

     1) да, в лучшую сторону;

     2) да, в худшую сторону;

     3) нет;

     4) затрудняюсь ответить.

     16. Уточните Ваш статус? (один ответ)

     1) физическое лицо (переход к вопросу N 21);

     2)  индивидуальный  предприниматель или его представитель (переход к

вопросу N 21);

     3) самозанятый (переход к вопросу N 21);

     4) представитель юридического лица;

     5) представитель физического лица (переход к вопросу N 21);

     6) иной статус (укажите) (переход к вопросу N 21).

     17. К какому виду относится Ваша организация? (один ответ)

     1) коммерческая организация;

     2) некоммерческая организация (переход к вопросу N 20).

     18. К какому типу бизнеса относится Ваша организация? (один ответ)

     1) малый бизнес;

     2) средний бизнес;

     3) крупный бизнес.

     19. Укажите срок деятельности Вашей организации? (один ответ)

     1) до 1 года;

     2) от 1 года до 3 лет;

     3) от 3 до 5 лет;

     4) от 5 до 10 лет;

     5) более 10 лет.

     20.  Укажите  основную  сферу  деятельности Вашей организации? (один

ответ)

     1)    сельское  хозяйство,  рыбоводство,  лесное  хозяйство,  охота,

рыболовство;

     2)  дорожно-транспортная  инфраструктура,  в  том  числе  транспорт,

логистика и складское хозяйство;

     3) добывающая промышленность;

     4) образование, наука;

     5) обрабатывающая промышленность;

     6) здравоохранение, фармацевтика;

     7)  жилищно-коммунальное  хозяйство,  водоснабжение,  водоотведение,

отходы;

     8) культура, организация досуга и развлечений;

     9) топливно-энергетический комплекс;

     10) спорт;

     11) строительство;

     12) туризм;

     13) торговля;

     14) социальные услуги и обеспечение;

     15) услуги и общественное питание;

     16) связь, средства массовой информации и информационные технологии;

     17) страхование и финансы;

     18) другое (записать);

     19) затрудняюсь ответить/отказ от ответа.

     21. Ваш пол?

     1) мужской;

     2) женский.

     22. Укажите Ваш возраст?

     1) 18-29 лет;

     2) 30 - 44 года;

     3) 45 - 60 лет;

     4) 61 год и старше.

     23. Укажите Ваше образование?

     1) высшее;

     2) незаконченное высшее;

     3) среднее специальное;

     4) среднее общее образование;

     5) неполное среднее образование и ниже.

     24. Укажите уровень Вашего ежемесячного дохода?

     1) менее 20000 руб.;

     2) 20000 - 39999 руб.;

     3) 40000 - 59999 руб.;

     4) 60000 - 79999 руб.;

     5) 80000 - 99999 руб.;

     6) 100000-200000 руб.;

     7) более 200000 руб.

     25.  В  каком  муниципальном  образовании  Вы  проживаете? (открытый

вопрос)