Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                                                    Форма

                                     Администрация города Котовска

                                           Тамбовской области

                            _____________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) физического

                            лица; полное наименование юридического лица)

                            _____________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                 заявителя, - для физического лица;

                                ИНН, ОГРН - для юридического лица, ИП)

                            _____________________________________________

                             (адрес места регистрации, места жительства

                                 - для физического лица; адрес места

                                  нахождения - для юридического лица)

                            _____________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             сведения о представителе заявителя (фамилия,

                                имя, отчество (последнее - при наличии),

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность, номер телефона)

                                Заявление

             о выдаче дубликата документа, ранее выданного

            по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать реквизиты документа, ранее выданного по

            результатам предоставления муниципальной услуги)

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "__" ___________ 20__ г.       Подпись: ____________________