Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 13 сентября 2024 года N 632

Приложение 1
к Порядку...

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

(Форма)

Наименование юридического лица              Государственное бюджетное

"___" __________ 20__ года               учреждение Ленинградской области

                                           "Центр спортивной подготовки

                                              по водным видам спорта"

                                 Заявка

        на включение в реестр исполнителей государственной услуги

     "Физкультурно-оздоровительная услуга по физической подготовке и

 физическому развитию отдельных категорий граждан по программе "Плавание

           для всех" в соответствии с социальным сертификатом

                     1. Общая информация о заявителе

1. Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (далее соответственно - ЮЛ, ИП)
1.1. Сокращенное наименование (при наличии)
2. Дата государственной регистрации
3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц, в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5. Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
6. Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
8. Код причины постановки на учет (КПП)
9. Адрес (место нахождения) ЮЛ, адрес места жительства ИП (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира, офис)
10. Адрес (место нахождения) постоянно действующих структурных подразделений ЮЛ (при наличии) (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира, офис)
11. Почтовый адрес
12. Телефон
13. Адрес веб-сайта и (или) страницы в социальных сетях (при наличии)
14. Адрес электронной почты
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя ЮЛ
15.1. Наименование должности руководителя
16. Сведения об учредителях ЮЛ
17. Учредительный документ ЮЛ
18. Перечень основных и дополнительных видов деятельности в соответствии с учредительными документами (для ЮЛ) или в соответствии с ЕГРИП (для ИП)
19. Номер расчетного счета организации
20. Наименование банка, в котором открыт расчетный счет организации
21. Банковский идентификационный код (БИК)
22. Номер корреспондентского счета
23. Информация о наличии лиц, имеющих право подписи без доверенности (кроме руководителя)
24. Информация о наличии коллегиального органа управления ЮЛ, структура коллегиального органа
25. Количество штатных работников
26. Общая сумма расходов ЮЛ, ИП (в рублях) за предыдущий год
27. Доходы ЮЛ, ИП за предыдущий год (в рублях)

               2. Информация о деятельности по оказанию

                   физкультурно-оздоровительных услуг

1. Наличие структурного подразделения ЮЛ, ИП, оказывающего физкультурно-оздоровительные услуги (по обучению плаванию), наименование структурного подразделения (при наличии)
2. Наличие опыта деятельности ЮЛ, ИП по оказанию физкультурно-оздоровительных услуг (по обучению плаванию) (указать период соответствующей деятельности)
3. Количество занимающихся в организации физической культурой и спортом, человек
из них количество лиц, обучающихся плаванию по программе 36 часов
4.1. Планируемое количество лиц для обучения плаванию по программе 36 часов из категории граждан: члены семьи участника специальной военной операции
4.2. Планируемое количество лиц для обучения плаванию по программе 36 часов из категории граждан: инвалид с нарушениями опорно-двигательного аппарата, участник специальной военной операции, получивший увечье (ранение, контузию, травму) при выполнении задач в ходе специальной военной операции
5. Материально-технические ресурсы:
наличие спортивного сооружения (наименование, адрес, право пользования, срок пользования, техническое состояние)
наличие квалифицированных кадров (количество сотрудников организации, непосредственно участвующих в оказании услуг, уровень квалификации)

                3. Перечень документов, прилагаемых к заявке

                       (с указанием количества листов)

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю:

     1. С условиями отбора, установленными Порядком формирования  реестра

исполнителей государственной услуги  "Физкультурно-оздоровительная услуга

по физической  подготовке  и  физическому  развитию  отдельных  категорий

граждан по программе "Плавание для  всех"  в  соответствии  с  социальным

сертификатом, ознакомлен и согласен.

     2. Актуальность и достоверность сведений, представленных в настоящей

заявке, а также прилагаемых к ней документах.

     3. Отсутствие в настоящей заявке информации,  использование  которой

нарушает требования законодательства Российской Федерации.

     4.   Согласие       на        публикацию      (размещение)         в

информационно-телекоммуникационной сети    "Интернет"    информации    об

участнике отбора, подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора,

связанной с отбором, а также согласие на обработку персональных данных.

____________________________   ____________   ______________________

   (наименование должности       (подпись)     (фамилия, инициалы)

   руководителя организации)

М.П. (при наличии печати)                  "___" __________ 20__ г.