Приложение 5. Заявление на исправление опечаток и (или) ошибок, допущенных в решении о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

В ______________________________________

(наименование учреждения)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

паспорт серия _______ N ________________

________________________________________

(когда и кем выдан)

________________________________________

СНИЛС __________________________________

Контактный тел. ________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

Заявление

Прошу исправить опечатки и (или) ошибки, допущенные в решении о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании от "__" _______________ 20___, N ________________ выданном

__________________________________________________________________________.

(наименование учреждения)

Ошибка (опечатка) в указанном документе: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исправить на: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие наличие опечаток и (или) ошибок:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________

"__" __________ 20 г. _________ _______________________________________

(подпись) (ФИО заявителя/законного представителя)

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленном мною заявлении персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь законным представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг, необходимую для предоставления бесплатной транспортировки до ближайшего к месту жительства места получения медицинской помощи методом гемодиализа и обратно.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" __________ 20 г. _________ _______________________________________

(подпись) (ФИО заявителя/законного представителя)

Заявление с приложением принято "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления: ______________

________________________________________ ________________________________

(должность специалиста) (ФИО специалиста)

__________________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего заявление)

_____________________________________ __________________________

(ФИО специалиста) (подпись специалиста)

Печать

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.