Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Пермского края
от 12.09.2024 N 33-01-03-827

"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению денежного вознаграждения
приемным родителям в Пермском крае

                                   Форма

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                   Адрес регистрации по месту жительства

                                   ______________________________________

                                               (ул., дом, кв.)

                                   Адрес фактического проживания

                                   ______________________________________

                                               (ул., дом, кв.)

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные: серия _____________

                                   номер ________________________________

                                   Выдан "___"________________________ г.

                                   ______________________________________

                                               (выдавший орган)

                                Заявление

     В соответствии со статьей 12 Закона Пермского  края  от  10  декабря

2008 г. N 353-ПК "Об  устройстве  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения  родителей,  в   Пермском   крае"   прошу     назначить выплату

ежемесячного денежного вознаграждения за  воспитание  несовершеннолетнего

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. подопечного ребенка, дата рождения полностью)

переданного  на  воспитание   в   мою   семью   на     основании  приказа

территориального  управления  (межрайонного)   Министерства   социального

развития Пермского края _________________________________________________

                              (приказ о передаче несовершеннолетнего

                                  на воспитание в приемную семью

                                     на возмездных условиях).

Фамилия, имя, отчество Заявителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) Заявителя
Реквизиты свидетельства о рождении подопечного ребенка (номер, серия, дата выдачи, орган, выдавший, место рождения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) подопечного ребенка
Реквизиты приказа об установлении опеки на возмездной основе (номер приказа, дата выдачи, наименование органа, выдавшего)
Реквизиты договора о приемной семье (дата подписания договора, номер договора, наименование органа опеки и попечительства, с которым заключен договор)
Полное наименование кредитной организации
Номер отделения кредитной организации
ИНН
КПП
БИК
Расчетный счет
Лицевой счет

     Приложение: на _______ листах.

___________________________ /___________________________

        (подпись)              (расшифровка подписи)

___________________________

         (дата)

     Заявление и документы принял: ______________________________________

                                      (ФИО специалиста, должность)

___________________

      (дата)

___________________

     (подпись)".