Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 13.09.2024 N 3008-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
фамилии и имени несовершеннолетним"

                                     В Департамент образования

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     от _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     ____________________________________

                                          (при наличии) заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     тел.________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  разрешить  изменить  фамилию  (имя) моему несовершеннолетнему

ребенку

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________ года рождения, запись акта о рождении N ________ от _________

произведена _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на фамилию (имя) ________________________________________________________

                                    (фамилия родителя)

Причины перемены фамилии (имени)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (мать) ребенка______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго родителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с изменением фамилии согласен (не согласен), находится в розыске, лишен

    родительских прав, умер, уклоняется от выполнения родительских

            обязанностей и др., являюсь одинокой мамой)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю  согласие  на  обработку  и  использование

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

предоставленных документах.

                  Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Результат предоставления государственной услуги прошу направить

(выдать) следующим способом:

+-+

| | - лично в Департаменте образования

+-+

+-+

| | - через второго родителя в Департаменте образования _________________

+-+                                               (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

_________________________________________________________________________

сведения о документе, удостоверяющем личность второго родителя)

+-+

| | - посредством почтового отправления по адресу

+-+

+-+

| | - лично в МФЦ

+-+

+-+

| | - через второго родителя в МФЦ ______________________________________

+-+                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

       сведения о документе, удостоверяющем личность

                    второго родителя)

"___" ____________ 20___ г. _____________________/_______________________

                                    (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление написано в присутствии специалиста ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии), должность)

"___" ____________ 20___ г. ______________________/______________________

                                (подпись/фамилия, инициалы специалиста)