Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 13.09.2024 N 3003-па

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки врачам,
работникам со средним медицинским
образованием муниципальных
образовательных учреждений,
специалистам муниципальных учреждений культуры,
вышедшим на пенсию или достигшим возраста 55
или 50 лет (соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности не менее
10 лет и проживающим в сельской местности
на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"
(в том числе в планировочных районах Луговое
и Ново-Александровск города Южно-Сахалинска,
проработавшим и проживающим в данных
населенных пунктах до момента присоединения
их к городу Южно-Сахалинску
по состоянию на 1 августа 1995 года
и до настоящего времени непрерывно)

                           Заявление

           о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных

                услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего ЕДВ)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

                  N ________________ от _____________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

Тел. ___________________________________

Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес  регистрации  по  месту  жительства на территории городского округа

"Город Южно-Сахалинск" __________________________________________________

Адрес  регистрации  по  месту  пребывания на территории городского округа

"Город  Южно-Сахалинск"  (в  случае  отсутствия   регистрации  по   месту

жительства на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск")

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _________________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

     Сведения  о  жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по

месту   жительства  (месту  пребывания)  и  в  отношении  которого  будет

назначена ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

(пребывания)  с  заявителем  по  адресу  объекта,  в  отношении  которого

подается заявление о назначении ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     ЕДВ на оплату жилищно-коммунальных услуг прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________

     Результат предоставления меры социальной поддержки хочу получить <*>

     В бумажном виде

+-+

| |  в органе, принимающем решение

+-+

     В электронном виде

+-+

| | в личном кабинете единого портала

+-+

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

     Об   ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне  меры  социальной

поддержки,  даю  Департаменту  социальной политики аппарата администрации

города    Южно-Сахалинска    (город   Южно-Сахалинск,  ул. Комсомольская,

д. 169),  согласие  на  обработку  своих персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении  и  представленных  к  нему  документах.  Разрешаю

Департаменту    социальной    политики    аппарата  администрации  города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную,  а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной  форме  посредством его представления в Департамент социальной

политики  аппарата  администрации города Южно-Сахалинска по адресу: город

Южно-Сахалинск,    ул. Комсомольская,    д. 169,    при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

     Дата _______  Подпись заявителя ________________

------------------------------

* _{Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.}

------------------------------