Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

          Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие, место работы и (должность, место учебы)	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

     В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам

семьи, включая несовершеннолетних детей.

N п/п	Наличие имущества	Вид дохода	Доход за последние 3 мес.
1.	Недвижимость:	Сдача в аренду
	1) квартиры (адрес, доля в имуществе):
	2) дачи:
	3) гаражи:
	4) земельные участки:
	5) нежилые здания:
2.	Транспортные средства:	Сдача в аренду
	1) автомобиль легковой
	2) автомобиль грузовой
3.	Прочие доходы, которые заявитель не может подтвердить официально:
	1) алименты по устной договоренности
	2) помощь близких
	3) заработки и нерегулярные подработки
	4) иное
4.	Иные доходы (например доходы от ценных бумаг, вкладов в кредитных организациях)

Жилищно-бытовые условия семьи:

Адрес места проживания:_________________________________________________;

жилая площадь:_________кв. м; форма собственности:______________________;

число комнат____________.

     Качество  дома (кирпичный, панельный, монолитный, деревянный и т.п.,

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид)

Заявитель________________________________________________________________

Супруг (супруга)_________________________________________________________

Дети_____________________________________________________________________

Другие родственники______________________________________________________

Причины трудной жизненной ситуации семьи (гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Направления    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

_____________________ _____________________ _____________________

       (дата)               (Ф.И.О.)               (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Среднедушевой доход семьи за 1 месяц		Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения		Превышение дохода над ПМ (да или нет)		Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Управление социальной защиты населения