Приложение 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

        ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

       НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА N_____от_______________

от_______________________________________, дата рождения:_______________,

Паспорт: серия____N_______выдан "___"___.___г.___________________________

Адрес регистрации места жительства:______________________________________

Фактическое проживание: г. Обнинск,______________________________________

СНИЛС______________________________тел,__________________________________

Профессия:_______________________________________________________________

Срок стажа общего_______________Стаж на последнем месте работы___________

     Моя  семья  (проживаем вместе и ведем совместное домашнее хозяйство)

состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Паспортные данные, данные свидетельства о рождении

     Прошу  оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на

основании  социального  контракта  в  соответствии  с  Законом  Калужской

области  N 505-ОЗ от 18.11.2013 г. "О государственной социальной помощи в

Калужской    области"  на  (выберите  направление  мероприятий  программы

социальной адаптации):

     1. поиск работы;

     2.  осуществление  индивидуальной  предпринимательской деятельности,

на срок:___________;

     3. ведение личного подсобного хозяйства, на срок:_____________;

     4. содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на заключение социального контракта:

1.______________________________________________________(Ф.И.О., подпись)

2.______________________________________________________(Ф.И.О., подпись)

3.______________________________________________________(Ф.И.О., подпись)

     Прошу  перечислять  назначенную государственную социальную помощь на

основании социального контракта в кредитную организацию:

Банк____________________на счет N________________________________________

     Я   предупрежден  (а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов  и

предоставление  документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на

право   получения  государственной  социальной  помощи.  Против  проверки

представленных  мной  сведений  и  посещения семьи представителями органа

социальной    защиты   не  возражаю,  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных    данных    Гражданин,    претендующий  на  государственную

социальную    помощь    на    основании    социального  контракта,  несет

ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов.

     Государственная    социальная    помощь   на  основании  социального

контракта,  излишне  выплаченная  гражданину (в результате предоставления

недостоверных документов, сведений и др.), подлежит возврату.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"________________ 202___г.            ____________________________

                                                    Подпись заявителя

Подпись специалиста, принявшего документы________________________________