Приложение 2

Приложение 2 к приказу
Департамента социальной защиты,
опеки и попечительства, труда
и занятости Орловской области
от 06.09.2024 г. N 897

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления казенным учреждением
Орловской области, подведомственному
Департаменту социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и занятости
Орловской области, государственной
услуги по назначению компенсации
стоимости проезда лицам, нуждающимся
в проведении процедур гемодиализа,
к месту проведения процедур
гемодиализа и обратно

                               В филиал КУ ОО "Областной центр социальной

                              защиты населения" по _______________ району

                                Заявление

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя/законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации

_________________________________________________________________________

                           (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                                (СНИЛС)

     Прошу    назначить    компенсацию    стоимости    проезда     лицам,

нуждающимся   в   проведении   процедур  гемодиализа, к месту  проведения

процедур    гемодиализа    и    обратно.

К заявлению прилагаю следующие документы**(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   производить   выплату  компенсации  стоимости проезда лицам,

нуждающимся   в   проведении   процедур   гемодиализа, к месту проведения

процедур гемодиализа и обратно:

на дом _________________________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

     Я  даю  свое  согласие на обработку в установленном порядке филиалом

КУ ОО "Областной центр  социальной  защиты населения"  моих персональных

данных в  целях выплаты компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся

в   проведении   процедур   гемодиализа,   к месту   проведения процедур

гемодиализа и обратно.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности за представление

документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытие данных, влияющих

на  назначение   и   выплату   компенсации   стоимости   проезда   лицам,

нуждающимся  в  проведении  процедур  гемодиализа,  к  месту  проведения

процедуры гемодиализа и обратно.

Дата обращения _____________ 20____ г. подпись заявителя ________________

Дата регистрации заявления __________________ 20_______ г. N ___________

Подпись специалиста _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Отрывной талон

к заявлению о назначении компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся

в проведении процедур гемодиализа, к месту проведения

процедур гемодиализа и обратно.

Заявление о назначении компенсации стоимости проезда лицам, нуждающимся в

проведении процедур гемодиализа, к месту проведения процедур гемодиализа

и обратно принято _________ 20____ г. ___________________.

                  (число, месяц, год) (подпись специалиста)

     *(1)  *  Указываются  документы, предусмотренные пунктом 30 типового

административного    регламента    предоставления   казенным  учреждением

Орловской  области,  подведомственному  Департаменту  социальной  защиты,

опеки    и    попечительства,    труда  и  занятости  Орловской  области,

государственной   услуги  по  назначению  компенсации  стоимости  проезда

лицам,  нуждающимся в проведении процедур гемодиализа, к месту проведения

процедур    гемодиализа   и  обратно,  а  также  документы,  указанные  в

подпунктах    1-4    пункта   32  типового  административного  регламента

предоставления  казенным учреждением Орловской области, подведомственному

Департаменту    социальной   защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости    Орловской  области,  государственной  услуги  по  назначению

компенсации  стоимости  проезда  лицам, нуждающимся в проведении процедур

гемодиализа, к месту проведения процедур гемодиализа и обратно.