Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению избирательной комиссии
Краснодарского края
от 6 июня 2024 г. N 96/741-7

"Приложение 16
к постановлению избирательной комиссии
Краснодарского края
от 23 марта 2006 года N 1083-П

                                    В УИК избирательного участка N ______

                                    от _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего ________________________

                                                 (указывается адрес места

                                                  жительства избирателя)

                                    либо находящегося по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    номер телефона (при наличии): _______

Заявление

     В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования  по

причине ________________________________________________________________,

        (указать причину: состояние здоровья, инвалидность, необходимость

        ухода за лицами, в этом нуждающимися, иные уважительные причины,

              не позволяющие прибыть в помещение для голосования)

прошу  предоставить  мне  возможность  проголосовать  вне   помещения для

голосования в день (дни) голосования.

___________________    _____________________    _________________________

       дата                   время                      подпись

Паспорт __________________________________

                 серия, номер

     Избирательный бюллетень для голосования на выборах депутатов

- 1 бюллетень получил(а)                     ____________________

                                                  (подпись)

     Избирательный бюллетень для голосования на выборах главы

- 1 бюллетень получил(а)                     ____________________

                                                  (подпись)

     Избирательный(ые) бюллетень(и) выдан(ы) следующими членами УИК:

___________________  ___________        ___________________  ___________

 инициалы, фамилия     подпись           инициалы, фамилия     подпись

     Переносной ящик для голосования N ____.

     Примечания.

     1. На заявлении также делается отметка  о  получении  избирательного

     бюллетеня взамен испорченного.

     2.  Если  избиратель   при   заполнении   избирательного   бюллетеня

     воспользовался  помощью  другого лица, на заявлении делается отметка

     об этом  с  указанием  фамилии,   имени и отчества, серии и номера

     паспорта  или  документа,   заменяющего  паспорт  гражданина,  лица,

     оказавшего помощь избирателю.

     3.  При  проведении  выборов  депутатов   представительных   органов

     муниципальных образований по смешанной системе количество выдаваемых

     избирательных  бюллетеней  указывается  отдельно  по мажоритарному и

     муниципальному избирательным округам.

                                                                       ".