Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 сентября 2024 года N 321

"Приложение
к Порядку предоставления некоторым
категориям граждан компенсации фактических
расходов за приобретение услуг, в том
числе на основании путевки, для детей в
организациях отдыха и оздоровления всех типов

Форма

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина_________________________

_____________________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего по адресу: _______________

_____________________________________

_____________________________________

контактный телефон:

_____________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретённых услуг, в том числе на основании путевки, в организациях отдыха и оздоровления всех типов на детей:

N п/п	Ф.И.О. полностью	Дата рождения	СНИЛС
1.
2.
3.
...

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать наименование организации отдыха и оздоровления)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать категорию получателя)

Паспорт заявителя: серия ________ N __________, дата выдачи ______________________,

_____________________________________________________________________________

(кем выдан)

Дата рождения, место рождения: _________________________________________________

СНИЛС ________________________________

Место работы _________________________________________________________________

(указывается полное наименовании организации без сокращений)

Сведения о представляемом: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

СНИЛС ______________________________

Денежные средства прошу перечислить ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается счёт, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

... ___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

_______________ __________________________________

(дата) (подпись представителя заявителя)

___________________

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

паспорт: серия ________ N __________ выдан _____________________________________

_____________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 2, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с подпунктом 2 пункта 2.4 Порядка предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение услуг, в том числе на основании путевки, для детей в организациях отдыха и оздоровления всех типов, утверждённого Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182.

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты компенсации фактических расходов за приобретение услуг, в том числе на основании путевки, для детей в организациях отдыха и оздоровления всех типов.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего/ недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Порядком предоставления некоторым категориям граждан компенсации фактических расходов за приобретение услуг, в том числе на основании путевки, для детей в организациях отдыха и оздоровления всех типов, утверждённым Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 24 апреля 2014 года N 182, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение услуг, в том числе на основании путевки, для детей в организации отдыха и оздоровления всех типов.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой компенсации фактических расходов за приобретение услуг, в том числе на основании путевки, для детей в организациях отдыха и оздоровления всех типов.

_______________ __________________

(дата) (подпись)

Расписка

От ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

...

Приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________

Общее количество листов _______________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________

Дата приёма заявления "___" ________ 20__ года.

______________________

(подпись специалиста)".