Приложение. Заявления о снятии с учета в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку

(форма)

N запроса

_________________________________________________

Орган, обрабатывающий запрос

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу снять меня с учета в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения ответа
Способ получения ответа

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

_____________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

(дата)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о снятии с учета в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

принято
	(дата и время приема заявления)		(подпись специалиста)