Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку

(форма)

N запроса

_________________________________________________

Орган, обрабатывающий заявление

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок (сведения о земельном участке указываются при их наличии):

площадь ___________________________ кв. м;

кадастровый номер ___________________________________________________

местоположение: Республика Коми, _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Для использования в целях: (нужное подчеркнуть)

для индивидуального жилищного строительства

для ведения личного подсобного хозяйства

Категория заявителя: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения ответа
Способ получения ответа

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия			Номер
Выдан					Дата выдачи
Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

_____________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

(дата)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно и документы гражданки (гражданина)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты _____________________________________________________________

(дата и время приема заявления)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/ копия
1.
2.
3.

_______________________________________

(подпись специалиста)