Решение Алтайского краевого суда от 22 июля 2024 г. N 3а-382/2024 (ключевые темы: медицинская помощь - программа государственных гарантий - территориальная программа - нормативы финансовых затрат - федеральные программы)

Решение Алтайского краевого суда от 22 июля 2024 г. N 3а-382/2024

Алтайский краевой суд, рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению прокурора Алтайского края к Правительству Алтайского края о признании недействующим нормативного правового акта, установил:

административный истец прокурор Алтайского края обратился в Алтайский краевой суд с административным исковым заявлением в защиту интересов неопределенного круга лиц к административному ответчику Правительству Алтайского края, в котором просит признать недействующей Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденную постановлением Правительства Алтайского края от 28 декабря 2023 года N 543 (в редакции постановления Правительства Алтайского края от 8 мая 2024 года N 147), в части:

абзац 12 раздела VI в части слов "2025 году - 4585,93 рубля и в 2026 году - 4258,03 рубля";

строку 2.1.1 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 5 в части цифр "0,4007",

строку 2.1.2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 5 в части цифр "0,1022",

строку 3.1 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 5 в части цифр "0,00074",

строку 3.2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 5 в части цифр "0,0088951",

строку 4.2 раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 5 в части цифр "0,0352988", "0,031952", "0,036751",

строку *** приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год" в части цифр "0,4007",

строку *** приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год" в части цифр "0,1022",

строку *** приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год" в части цифр "0,0074",

строку *** приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год" в части цифр "0,0088951",

строку *** приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год" в части цифр "0,0352988".

В обоснование заявленных исковых требований указано, что при принятии оспариваемого нормативного правового акта нарушены требования федерального законодательства, и именно частей 1 и 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также абзаца 4 раздела I Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 года N 2353 (далее Федеральная программа), поскольку в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при определении порядка и условий предоставления медицинской помощи, а также критериев доступности медицинской помощи не допустимо произвольное дифференцирование и занижение нормативов по сравнению со средними нормативами объема медицинской помощи, средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленными Федеральной программой. При принятии оспариваемой редакции решения Правительства Алтайского края от 8 мая 2024 года N 147 необоснованно занижены нормативы объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказывающей за счет средств краевого бюджета, по сравнению с нормативами, определенными Федеральной программой.

В судебном заседании прокурор Х. настаивал на удовлетворении заявленных исковых требований по изложенным в исковом заявлении доводам.

Представитель административного ответчика Правительства Алтайского края С. в судебном заседании возражала против удовлетворения административного искового заявления, представила письменные возражения (л.д.110-112 т.1). Пояснила, что оспариваемый нормативный акт по форме, порядку принятия и опубликования соответствует действующему законодательству. Считала, что данный акт не противоречит Федеральному закону "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и закону Алтайского края "О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края", поскольку вышеуказанные нормы не содержат императивной оговорки о том, что органы государственной власти субъектов обязаны устанавливать вышеуказанные нормативы в соответствующем размере или быть не ниже средних нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации. Напротив, в силу пункта 5 части 4 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при формировании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитывается такой критерий как сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Представитель заинтересованного лица Министерства здравоохранения Алтайского края Е. при рассмотрении дела также возражал против удовлетворения заявленных требований прокурора, представил письменные возражения на иск (л.д.117-119 т.1). Пояснил, что расчет планируемых объемов медицинской помощи, финансированной за счет средств краевого бюджета на 2024 год производился с учетом реальной потребности населения, исходя из фактических объемов медицинской помощи, выполненных в прошлых годах в рамках Территориальной программы государственных гарантий, а также уровня заболеваемости (снижения уровня первичной и общей заболеваемости туберкулезом, психическими заболеваниями, наркологическими расстройствами, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией), ресурсных возможностей медицинских организаций, в первую очередь укомплектованности кадрами (особенно по социально-значимым профилям оказания медицинской помощи (врачи-фтизиатры, врачи-психиатры, врачи-психиатры-наркологи), наиболее выраженная в сельских местностях), доступной медицинской помощи. Вместе с тем, доступность оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях не снижается, сроки ожидания не превышают установленных в рамках Территориальной программы государственных гарантий Алтайского края. При планировании объемов медицинской помощи учитывалась динамика показателей коечного фонда в дневных и круглосуточных стационарах в сети медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках данного сегмента Территориальной программы государственных гарантий Алтайского края. Также отмечено, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевой норматив финансирования за счет средств краевого бюджета на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов рассчитаны исходя из размера бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, утвержденного законом Алтайского края о краевом бюджете на очередной год и плановый период.

Представитель заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края П. в судебном заседании также просила об отказе в удовлетворении заявленных требований по доводам, изложенным в письменном отзыве, где указано, что подушевой норматив финансирования, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и нормативы объема медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определены и соответствуют нормативам, установленным Федеральной программой (л.д.120-121 т.1).

Выслушав пояснения представителей сторон, заинтересованных лиц, суд приходит к выводу о наличии основания для удовлетворения заявленных исковых требований.

В соответствии с пунктом "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 данного федерального закона).

В соответствии с частью 2 статьи 19 указанного федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пунктом 3 статьи 8 Закона Алтайского края от 08 апреля 2013 года N 10-ЗС "О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края" предусмотрено, что утверждение территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относится к полномочиям Правительства Алтайского края в сфере охраны здоровья.

В судебном заседании установлено, что 28 декабря 2023 года Правительством Алтайского края принято постановление N 147 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов" (далее - Территориальная программа) (л.д.1-185 т.2).

8 мая 2024 года постановлением Правительства Алтайского края N 147 в вышеуказанное постановление внесены изменения (л.д.3-159 т.3). В настоящее время Территориальная программа действует в редакции указанного постановления Правительства Алтайского края.

Данной Территориальной программой, в том числе, установлены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а именно:

в абзаце 12 раздела VI Территориальной программы установлены подушевые нормативы финансирования (без учета расходов федерального бюджета) - за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета (в расчете на одного жителя) в 2024 году - 4433,77 руб., в 2025 году - 4585,93 руб., в 2026 году - 4258,03 руб. (л.д.21 т.2).

Приложением 2 Территориальной программы является таблица "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2024 год", в которой установлены на 2024 год, в том числе: территориальные нормативы объемов предоставления медицинской помощи на 1 жителя (по территориальной программе ОМС - на 1 застрахованное лицо) в год: для первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой с профилактическими и иными целями (посещений - 0,4007), в связи с заболеваниями (обращений - 0,1022); в условиях дневных стационаров (специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) (случай лечения - 0,00074); в условиях круглосуточных стационаров (случай госпитализации - 0,0088951); паллиативная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) (койко-день - 0,0352988) (л.д.33, об т.2).

Приложением 5 Территориальной программы является таблица "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы", в которой установлены на 2024, 2025 и 2026 годы нормативы оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета в амбулаторных условиях, в том числе нормативы объема первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях: с профилактическим и иными целями (посещений - 0,4007), в связи с заболеваниями (обращений - 0,1022); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневных стационаров (случаев лечения - 0,00074), в условиях круглосуточного стационара (случаев госпитализации - 0,0088951); паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода (койко-дней: в 2024 году - 0,0352988, в 2025 году - 0,031952, в 2026 году - 0,036751) (л.д.53, об т.2).

Данный правовой акт является нормативным, поскольку содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение и направленные на урегулирование общественных отношений, возникающих в связи с реализацией конституционного права граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи.

Следовательно, раздел VI, а также приложения N 2 и N 5 Территориальной программы могут быть оспорены прокурором Алтайского края в Алтайском краевом суде в порядке главы 21 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации. При этом в соответствии с частью 3 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, пункта 2 статьи 1, пункта 1 статьи 21 и пункта 3 статьи 22 Федерального закона от 17 января 1992 года N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" прокурор Алтайского края является надлежащим административным истцом.

Оспариваемая Территориальная программа принята в пределах компетенции субъекта Российской Федерации - Алтайского края и уполномоченным на то органом исполнительной власти - Правительством Алтайского края, что следует из части 1 статьи 87 Устава (Основного закона) Алтайского края от 05 июня 1995 года N 3-ЗС, части 1 и пункта 5 части 2 статьи 5 Закона Алтайского края от 09 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности".

Как постановление Правительства Алтайского края от 28 декабря 2023 года N 543 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", так и постановление Правительства Алтайского края от 8 мая 2024 года N 147 "О внесении изменений в постановление Правительства Алтайского края 28.12.2022 N 543" приняты в соответствии с требованиями постановления Правительства Алтайского края от 17 августа 2017 года N 304 "Об организации правотворческой деятельности Губернатора Алтайского края, Правительства Алтайского края и иных органов исполнительной власти Алтайского края" (в редакции, действующей на момент принятия нормативных правовых актов), предъявляемыми к форме нормативного правового акта.

Из материалов административного дела следует, что постановление Правительства Алтайского края от 28 декабря 2023 года N 543 и постановление Правительства Алтайского края от 8 мая 2024 года N 147 прошли необходимое голосование, в полном объеме опубликованы 29 декабря 2023 года и 14 мая 2024 года соответственно на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru), включены в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации 23 января 2024 года с присвоением номера государственной регистрации *** и 31 мая 20213 года - N *** (л.д.115, 116 т.2, л.д.1, 2 т.3).

Нарушений процедуры принятия названных выше постановлений, установленной Законом Алтайского края от 9 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности" (пункт 1 части 1 статьи 30, части 1 статьи 31 и части 1 статьи 33), постановлением Правительства Алтайского края от 17 августа 2017 года N 304 "Об организации правотворческой деятельности Губернатора Алтайского края, Правительства Алтайского края и иных органов исполнительной власти Алтайского края", Регламентом Правительства Алтайского края, утвержденного постановлением Правительства Алтайского края от 30 января 2017 года N 16 (п.п.14, 120), судом при рассмотрении дела не установлено.

Кроме того, по данному основанию нормативный правовой акт административным истцом не оспаривается.

Проверяя соответствие оспариваемых положений Территориальной программы положениям нормативных правовых актов, имеющих большую юридическую силу, суд приходит к следующему.

На основании частью 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым по предметам ведения Российской Федерации либо по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Частью 3 статьи 87 Устава (Основного закона) Алтайского края предусмотрено, что акты Правительства Алтайского края не должны противоречить Конституции Российской Федерации, федеральным законам, принятым по предметам ведения Российской Федерации и предметам совместного ведения Российской Федерации и Алтайского края, указам Президента Российской Федерации, постановлениям Правительства Российской Федерации, Уставу (Основному Закону) Алтайского края и законам Алтайского края.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таковым критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 5 ст. 10 указанного Федерального закона).

Согласно частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

Из содержания статей 80 и 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" следует, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая, в том числе, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Одним из таких принципиальных требований является то, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 года N 2353.

Предписание о необходимости принимать территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце 4 раздела I (Общие положения) этой программы.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе, объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (части 2 и 3 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с частью 1 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Поскольку базовая программа обязательного медицинского страхования, являющаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании обязательной частью Федеральной программы, действует на всей территории России и гарантирует объем медицинской помощи, которую имеет право получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, определенном этой программой, территориальная программа обязательного медицинского страхования также должна гарантировать объем медицинской помощи застрахованному лицу не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи.

В связи с этим не может быть принято во внимание указание представителей административного ответчика на отсутствие в действующем законодательстве требования об установлении территориальных нормативов не ниже предусмотренных Федеральной программой.

Разделом VI Федеральной программы утверждены средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской. Так, установлено, что средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на одного жителя) в 2025 году - 4707,6 руб. и 2026 году - 5058,2 руб. (абзац 21 раздела VI).

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2023-2025 годы установлены Федеральной программой (в разделе 1 таблицы "Средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2024-2026 годы" приложения 3 2) в следующих размерах:

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 0,73 руб. (пункт 1.1.1 раздела);

- на 1 обращение в связи с заболеваниями при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 0,144 руб. (пункт 1.1.2 раздела);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств соответствующих бюджетов - 0,00302 руб. (пункт 2.1 раздела);

- на 1 случай госпитализации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за счет средств соответствующих бюджетов - 0,0138 руб. (пункт 2.2 раздела);

- на 1 койко-день оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода), в том числе ветеранам боевых действий - 0,092 руб. (пункт 3.2 раздела).

Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Федеральной программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что установленные субъектом Российской Федерации (Алтайским краем) нормативы являются значительно заниженными по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (абзац 2).

В абзацами 5 и 6 этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов. В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом Федеральной программы.

Федеральный законодатель также предусматривает возможность учитывать при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не только порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, но и особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счетов бюджетов субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств.

Вместе с тем, Правительством Алтайского края и Министерством здравоохранения Алтайского края не приведено доказательств проведения соответствующих обоснований и расчетов, подтверждающих наличие объективных обстоятельств, с учетом которых оспариваемые нормативы объема медицинской помощи установлены в указанных размерах.

При этом суд учитывает, что нормативы объема медицинской помощи могут быть ниже средних нормативов, предусмотренных только разделом VI Федеральной программы. Во-вторых, согласно абзацу 6 раздела VI Федеральной программы в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет соответствующих бюджетов, установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обосновано ниже средних нормативов, но с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения. Между тем, по сведениям Министерства здравоохранения Алтайского края уровень заболеваемости и смертности населения Алтайского края от социально значимых заболеваний в 2017-2020 годах был выше среднероссийского уровня, а за три месяца 2024 года уже превысил уровень 2023 года, в связи с чем основания для применения указанной правовой нормы отсутствуют.

Кроме того, в силу письма Министерства здравоохранения Российской Федерации 31 января 2024 года N 1-2/И/2-1602 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024-2026 годы" в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским уровнем заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов, в отношении некоторых субъектов Российской Федерации на основании данных медицинской статистики установлены понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, предусмотренным Федеральной программой, от 0,7 до 0,9. Алтайский край в этом перечне отсутствует.

Таким образом, Территориальная программа в оспариваемой части противоречит части 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации, статье 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьям 35 и 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также разделам VI и VII Федеральной программы, что недопустимо в силу изложенных выше правовых норм, поэтому суд принимает решение о признании оспариваемых положений Территориальной программы противоречащими законодательству, имеющему большую юридическую силу.

Безосновательное снижение нормативов объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат приводит к нарушению прав граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Доводы Министерства здравоохранения Алтайского края о том, что оспариваемые истцом нормативы не нарушают прав граждан на получение качественной бесплатной медицинской помощи, поскольку такая помощь предоставляется гражданам бесплатно в полном объеме, согласно стандартам и порядкам оказания медицинской помощи независимо от нормативов объема финансирования, установленных Территориальной программой, а также пояснения о том, что Территориальная программа исходит из размера бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы, утвержденного законом Алтайского края от 5 декабря 2023 N 95-ЗС "О краевом бюджете на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", не являются основанием к отказу в удовлетворении заявленных требований.

При таких обстоятельствах требования прокурора Алтайского края, оспаривающего отдельные положения Территориальной программы, заслуживают внимания и подлежат удовлетворению.

На основании пункта 2 части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации в резолютивной части решения суда по административному делу об оспаривании нормативного правового акта должно содержаться указание на опубликование решения суда или сообщения о его принятии в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу в официальном печатном издании органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, уполномоченной организации или должностного лица, в котором были опубликованы или должны были быть опубликованы оспоренный нормативный правовой акт или его отдельные положения.

Согласно части 1 статьи 31 и части 1 статьи 33 Закона Алтайского края от 9 ноября 2006 года N 122-ЗС "О правотворческой деятельности" нормативные правовые акты Алтайского края подлежат официальной публикации. Официальным опубликованием считается опубликование их текстов в газете "Алтайская правда" или первое размещение (опубликование) на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).

Поскольку нормативный правовой акт на момент рассмотрения дела применялся, с учетом разъяснений, содержащихся в пункте 38 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 года N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", суд признает его недействующим со дня вступления решения в законную силу.

Руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд решил:

административные исковые требования исполняющего обязанности прокурора Алтайского края удовлетворить.

Признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу

абзац 12 раздела VI в части слов "2024 году - 3523,58 рубля, в 2025 году - 3426,43 рубля";

строку 2 в части цифр "0,21610", "0,08720", строку 3 в части цифр "0,00340", строку 4 в части цифр "0,008245", строку 5 в части цифр "0,0249806", "0,031952", "0,036751" раздела 1 таблицы "Нормативы объема оказания и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2023-2025 годы" приложения 5;

строку N 07 в части цифр "0,21610", строку N 08 в части цифр "0,08720", строку N 10 в части цифр "0,00340", строку N 11 в части цифр "0,008245", строку N 13 в части цифр "0,008245", строку N 16 в части цифр "0,0249806" приложения 2 "Утвержденная стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания на 2023 год" Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30 декабря 2022 года N 540.

Сообщение о принятом решении суда подлежит опубликованию в газете "Алтайская правда" и на официальном интернет-портале правовой информации в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу.

Апелляционные жалоба, представление могут быть поданы в течение одного месяца со дня принятия решения суда в мотивированном виде в Судебную коллегию по административным делам Пятого апелляционного суда общей юрисдикции через Алтайский краевой суд.

Мотивированное решение составлено 22 июля 2024 года.